• 1、肥胖的九大危害 你未必都知道
• 2、JACC新综述：肥胖患者心源性猝死的机制与管理（上篇）
• 3、JACC新综述：肥胖患者心源性猝死的机制与管理

肥胖的九大危害 你未必都知道

可不止易得慢性病那么简单 有损寿命、骨关节病及部分肿瘤发病率攀升

“一白遮百丑， 一胖毁所有。”可真不只是爱美人士的一句口头禅。特别是这个“肥胖”，从健康的角度来说，确实“毁”的不仅仅是外表，还会对身体造成很多严重的危害。北京市疾控中心健康教育所的专家就来给大家“揭发”肥胖带来的这9种健康危害，几乎涵盖了绝大部分老年性疾病。

对寿命的影响 肥胖程度跟病死率密切相关，就是随着肥胖程度的上升，死亡率也大幅度上升。当体重指数［BMI=体重(千克) /身高2(米)］超过35的时候，病死率就比平常的人增加了30%-40%。根据科研数据显示，肥胖症会使预期寿命减少6-7岁。更可怕的是，如果严重肥胖，BMI大于40的时候，男性的寿命会减少20年。

对血压的影响 在成年以后，尤其40-50岁的时候，肥胖人群发生高血压的机会比平常人多50%。

对心脏的影响 并不是说高血压继发或者冠心病继发，而是它对心功能的直接影响。由于肥胖，脂肪会附着在心脏表面，使心脏的收缩功能降低，导致心衰的比例大大增加。

脑血管病 在中国，脑血管发病率是非常高的，由于动脉硬化和血栓的形成及肥胖、血脂异常等，缺血性脑梗死非常高发。

糖尿病 肥胖就像影子一样伴随着糖尿病，肥胖人群糖尿病发病率比平常人要高4倍。新诊断的糖尿病病人里90%都胖，很少有不胖的。根据研究显示，体重指数为22-23时，糖尿病的发病风险其实是很低的；而23-31的时候发病风险就变成40%，增加了10倍；体重指数是35的时候，女性发生糖尿病的风险是93.2%！所以糖尿病跟肥胖关系非常密切。

脂肪肝和血脂异常 脂肪肝和血脂异常在中国发病率非常高，而大家往往不太知道，其实大概有10%的脂肪肝病人会进展为脂肪性肝炎，导致肝硬化或肝癌的发生。

打呼噜 我们称之为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。别小瞧打呼噜，这个病在肥胖人群中很常见，危害性也很大。肥胖人群中这个病的发生率高达50%-70%，而普通人群才2%-4%。一些肥胖人士白天打瞌睡或晚上睡觉的时候会有呼吸暂停的情况，有明显的缺氧和一定的脑损伤，这部分病人出现心源性猝死的情况很多见。

肿瘤 肥胖跟一些肿瘤密切相关，在女性中是卵巢癌、子宫内膜癌、膀胱癌和乳腺癌；在男性中则是前列腺癌。肥胖会导致这些疾病的发病率明显上升，而且无论男女，肥胖以后直肠癌的发病率都会大幅上升。

这些癌里面有一些癌的治疗已经取得比较好的效果，如前列腺癌、乳腺癌和直肠癌。但是像卵巢癌、膀胱癌、子宫内膜癌，这些癌症的患者5年以上的生存率还是比较低的。

骨关节病的发病率大幅上升 随着年龄增长，我们的关节逐渐老化了，重压无疑会促进关节发生疾病，再加上糖代谢和嘌呤代谢的障碍，使这些疾病发病率大幅度上升。文/本报记者 李洁

责编：秦璐敏

JACC新综述：肥胖患者心源性猝死的机制与管理（上篇）

据估计，心源性猝死（SCD）约占所有心血管死亡的一半，其中致命的关键事件是心脏骤停（SCA）,只有约10%的个体在经历SCA后仍然存活。因此，预测和预防SCA是预防SCD的重要措施。发表于JACC杂志的一篇新文献对肥胖患者心源性猝死的定义、流行病学背景及分析、临床特征、潜在机制、临床管理和未来展望进行了综述，本文对其中的定义和流行病学背景及分析进行整理，以飨读者。

肥胖与SCD

SCD通常被定义为由突然和意外发生的心脏原因引起的死亡。在绝大多数个体中，SCD是一个多因素和复杂的事件，可涉及致命性室性心律失常（VAs，如冠状动脉疾病[CAD]、心肌肥厚）和急性诱因（如缺血、缺氧和电解质失衡）的多个潜在原因。一般人群中SCD最重要的潜在原因是CAD，约占所有个体的70%~80%。SCD可能在任何年龄段发作，但SCD患者的平均年龄在60~70岁之间，而冠心病的患病率在30岁后开始增加。

肥胖表现为体脂的过度积累。在大多数个体中，肥胖是由于能量摄入和能量消耗长期不匹配所导致，通常被定义为BMI≥30 kg/m2。严重肥胖和病态肥胖分别定义为BMI≥35 kg/m2和BMI≥40 kg/m2。然而，BMI并不能直接测量身体组成，高肌肉量或水潴留也可能导致高BMI。腰围、腰臀比（WHR）和腹部矢状面直径（SAD）可能是内脏脂肪更精确的评估指标。此外，体脂也可以通过各种体成分测量（如生物阻抗）来评估，但目前的文献缺乏使用这种方法来评估SCD风险的综合研究。

流行病学证据表明肥胖与SCD相关

肥胖与大约4岁的预期寿命缩短有关，超过三分之二的肥胖相关死亡是由于心血管原因（图1）。一些流行病学研究已经调查了BMI和SCD风险之间的关系，结果表明，肥胖个体的SCD风险显著增加。一项荟萃分析显示，BMI每增加5个单位，SCD的风险就会增加16%。在BMI高的人群中风险最高，但在低BMI的人群中也增加，BMI和SCD风险之间存在J型关联。

图1. 1990~2015年全球BMI相关死亡率与残疾-调整生命年

与BMI相比，内脏肥胖与SCD风险增加的相关性更强。一项研究发现，WHR增加0.1与SCD风险增加82%相关。内脏肥胖患者的SCD风险增加已在两性中得到证实。在巴黎的一项前瞻性研究中，患SCD的风险随着SAD水平的增加而成比例地增加，SAD最高五分之一的个体患SCD的风险比SAD最低五分之一的个体高2.6倍。此外，一项研究调查了来自美国各地的161 808名女性，发现WHR最高的四分位数与SCD风险增加73%相关。而且研究表明，即使是BMI正常的人，腹部肥胖也与心血管死亡率升高相关。

在一些观察性研究中发现了肥胖悖论，表现为在老年人和慢性疾病（如心力衰竭或CAD）患者中，超重或轻度肥胖可能具有保护作用，并与更高的生存率相关。目前，一级预防植入型心律转复除颤器（ICD）被推荐用于射血分数≤35%的心衰患者，肥胖悖论也被证明适用于植入ICD的心衰患者。造成肥胖悖论的原因还不完全清楚，潜在的解释包括领先时间偏倚（肥胖患者可能在生命早期患上心脏病）、心源性恶液质（低BMI和无意中体重减轻的患者死亡率较高）和较低的共病负担，这可能是由于心脏病诊断的年龄较早所导致。

在心脏骤停的情况下，肥胖可能会影响潜在的病因和表现出的节律，从而对心脏复苏和存活率产生影响。一些研究发现，肥胖患者在院外心脏骤停时的预后较差。例如，来自瑞典心肺复苏登记处的数据显示，肥胖与生存率下降31%相关，当肥胖伴随糖尿病时，生存率进一步下降45%。然而，其他研究发现了不同的结果，并且没有明确的证据表明肥胖是否会影响心脏骤停后的生存机会。

肥胖相关SCD的临床背景分析

肥胖增加了传统心血管危险因素的风险，这些因素也是SCD风险的重要中介。肥胖患者的2型糖尿病风险增加约10倍，冠心病风险增加5倍，高血压风险增加3倍，血脂异常风险增加2倍。超过一半的肥胖患者患有代谢综合征，定义为拥有≥3个代谢综合征组分（高血压、高血浆甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇、高空腹血糖、腹部肥胖）。虽然代谢综合征通常被视为二分变量，但代谢综合征组分和心血管疾病之间的关系更有可能是一个连续体，更高负担的组分条件对应更高的SCD风险。

尽管存在代谢异常的混杂效应，肥胖也与SCD风险增加相关，独立于其他常规心血管风险因素。在社区动脉粥样硬化风险研究（ARIC）中，腹部肥胖与SCD风险增加2倍相关，与高血压、糖尿病、血脂异常、普遍的CAD/心衰、静息心率和心电图（ECG）-左心室肥厚无关。另一项对10 543名中年受试者的普通人群样本的研究发现，在调整了年龄、性别、吸烟、血压、糖尿病、胆固醇、基线心脏病和心电图异常后，BMI≥30 kg/m2与SCD风险增加79%相关。来自巴黎前瞻性研究和护士健康研究的数据也表明，肥胖是SCD的一个独立危险因素，但有趣的是，肥胖并不是致命的心肌梗死/CAD的独立危险因素。此外，巴黎前瞻性研究的数据显示，腹部肥胖增加了SCD的风险，且腹部肥胖与SCD之间的相关性强于腹部肥胖与致死性心肌梗死之间的相关性（图2）。

图2. 腹部矢状面直径与猝死与致死性心肌梗死的关系

这些发现表明，肥胖，特别是内脏肥胖，也可能增加SCD风险，独立于CAD。一项针对2185名中年男性的研究报告了一些有些矛盾的发现，表明代谢健康的超重/肥胖并没有增加患SCD的风险。然而，这项研究的样本量较小，证据效力也较低。更大规模的荟萃分析显示，代谢健康的肥胖个体发生心血管事件和总死亡率的风险增加。代谢健康的肥胖可能代表了肥胖的“蜜月期”，其中大多数个体在随访期间出现代谢异常。

除了代谢异常外，低运动能力也可能混淆肥胖患者的SCD风险增加。低运动能力可以预测SCD，来自2357名中年男性的数据表明，在调整峰值摄氧量后，高BMI与SCD无关。BMI和运动能力之间的相互作用也可能是复杂的，因为体力运动个体的高BMI可能是由于肌肉质量的增加，而不是脂肪组织。内脏肥胖的测量(如腰围、WHR、SAD)可能会对体力活动和肥胖相关SCD风险之间的相互作用提供更准确的估计。直接运动能力测试提供了对健康状况的准确评估，但它不能量化每周进行多少身体活动量可以减轻过度肥胖相关的心血管风险。值得注意的是，一项针对116 564名女性的研究发现，高体力活动（每周锻炼＞3.5小时）并不能消除肥胖导致的总体死亡风险的增加。需要进一步的研究来更详细地评估心肺健康、每周体育活动、腹部肥胖和SCD风险之间的相互作用。

本文对肥胖与SCD的定义、流行病学背景及分析进行了整理与总结，下一篇文章将继续分享肥胖患者SCD的临床特征和潜在机制，敬请期待。

参考文献：Holmstrom L, Junttila J, Chugh SS. Sudden Death in Obesity: Mechanisms and Management. J Am Coll Cardiol. 2024 Dec 3;84(23):2308-2324. doi: 10.1016/j.jacc.2024.09.016. Epub 2024 Nov 6. PMID: 39503654.

JACC新综述：肥胖患者心源性猝死的机制与管理

本文将继续对肥胖患者心源性猝死（SCD）的临床特征和潜在机制进行整理和总结。

肥胖患者SCD的临床特征

一些尸检系列研究和基于社区的SCD队列报道，年轻的SCD患者有很高的肥胖共病率。在俄勒冈州猝死研究（OSUDS）中，＜25岁的SCD患者中肥胖患病率为24%，25~34岁的SCD患者中肥胖患病率高达50%。同样，来自澳大利亚的一项SCD登记研究显示，18~50岁的患者中有55%合并肥胖，显著高于同年龄段的普通人群（29%，P < 0.001），并与常规心血管危险因素的高风险相关。在Fingesture研究中，＜40岁的SCD患者中有40%合并肥胖，但来自英国和瑞典的研究则显示，＜35岁的SCD患者有15%~20%的肥胖患病率。肥胖共病率最高的人群可能是年轻和中年人群。在OSUDS研究中，中年SCD患者（35~60岁）的肥胖患病率比老年SCD患者更高（48% vs 33%，P < 0.001）。

除了加速动脉粥样硬化和冠心病的发展，肥胖还导致显著的血流动力学变化（如高血容量），促进心肌肥厚、扩张、心衰和VAs（图3）。关于肥胖相关SCD的尸检结果主要集中在年轻个体，缺乏对中老年肥胖SCD病例的全面尸检报告。

图3. 肥胖型心肌病的潜在发展

目前的证据表明，在所有年龄组中，肥胖的SCD病例中最常见的尸检结果是心肌肥厚和CAD。虽然肥胖相关的SCD经常伴随心肌肥厚和扩张，但关于肥胖性心肌病是一种独特的实体，还是肥胖患者的心脏重构是由多种共病和代谢改变引起的，一直存在一些争议。在Fingesture研究中，肥胖相关的肥厚性心脏病（定义为心肌肥厚的心室扩张和心外膜脂肪过多）是所有年龄组SCD中最常见的非缺血性尸检发现。此外，对来自英国和美国的SCD病例的尸检研究也表明，即使没有伴随冠心病，心脏肥大也是肥胖相关SCD的常见发现（图4）。

图4. 肥胖与心脏肥大

中老年SCD病例常与心脏结构异常相关，而年轻的肥胖SCD病例在尸检时也可能表现为心脏结构正常。然而，肥胖的SCD患者中心脏结构正常的比例小于较瘦的患者。除了心肌肥厚外，过量的心外膜脂肪与肥胖患者的VAs风险增加相关（图5）。心肌脂肪浸润在心律失常发生和肥胖相关SCD中的作用研究较少，但是一个关于年轻肥胖SCD患者（n=7）的尸检研究发现，43%的患者的传导系统存在脂肪浸润，这一发现在更肥胖的病例中更为显著。

与非肥胖患者相比，肥胖相关的SCD更有可能发生在夜间，这一现象可能可以用肥胖个体中阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的患病率较高来解释。在一组10 701名平均随访5.3年的多导睡眠图的成人队列中，OSA是SCD的独立预测因子，风险的大小取决于OSA的严重程度。先前的研究也表明，OSA增加了夜间SCD的风险，而持续气道正压通气（CPAP）管理降低了VA负担（图6）。

图6. 心外膜脂肪组织和VAs

OSA可能通过多种机制增加心律失常和SCD的风险。呼吸暂停作为SCD的触发器，可能通过诱导副交感神经激活和慢性心律失常来增加非可除颤SCD的发生率。先前的研究也表明，非可除颤SCD比可除颤SCD更有可能发生夜间。另一方面，当呼吸暂停终止时，低氧血症会增加交感神经的激活，进而可能增加心率和血压，这可能会触发由冠状动脉缺血引起的VAs，特别是在存在冠心病的情况下。在OSUDS研究的夜间SCD中，既往诊断OSA的患病率并不较高，但这一发现可能与OSA的诊断不足相混淆。

现有的文献也表明，肥胖可能与非可除颤节律有更强的关联。来自瑞典的一项大型心脏骤停登记报告显示，肥胖受试者中可除颤节律的比例较低。该模型将高体重确定为无脉电活动SCD的预测因子，进一步支持了肥胖和非可除颤SCD之间的联系。

人们期望可以从12导联心电图中识别SCD风险标志物并改善长期风险分层。在一般人群中，一些去极化和复极化异常与SCD风险增加有关，但皮下脂肪会使心电图信号恶化，这可能会使基于心电图的风险评分在肥胖患者中的应用复杂化。因此，肥胖个体对基于心电图的左心室肥厚的敏感性降低、QTc间期延长且左轴偏移。目前对肥胖个体静息心电图中SCD风险标志物的研究还很缺乏。来自OSUDS的数据显示，与对照组相比，肥胖/超重的SCD病例的碎裂性QRS波患病率显著更高。碎裂性QRS波可能是心肌传导障碍和延迟激活的替代标志，这也可能是心肌纤维化或脂肪浸润的结果。鉴于肥胖个体的心电图分析需要特殊考虑，有必要重新关注基于心电图的肥胖SCD风险标志物的研究。

肥胖患者致死性心律失常的潜在机制

肥胖患者中导致致命性心律失常的具体途径尚不完全清楚，但肥胖相关的心脏结构和功能的病理改变增加了VAs和SCD的风险，这些变化可分为心脏的电重塑和结构重塑，由于共同的潜在病因，这二者可能经常共存。

对于肥胖患者的心脏电重塑，主要有以下表现：肥胖患者的QTc间期延长，这与普通人群中发生SCD的风险增加有关。例如，在OSUDS研究中，QTc的延长与SCD的风险增加5倍相关。获得性和遗传性长QTc综合征中的VAs被认为是由早期的后去极化引起的，这是动作电位再极化阶段的二次电压去极化。然而，延长QTc对SCD风险的影响也可以解释延长去极化。最近一项关于大规模一般人群队列的数据表明，当QTc区间被解构为去极化（QRS）和复极化（JTc）区间时，复极化成分可能对SCD患者没有或只有很少的独立预后价值。

在肥胖症中，脂肪组织的增加导致芳香化酶的异常高表达，该酶将睾酮转化为雌激素。睾酮缩短动作电位，雌激素通过降低心肌钾通道电流来延长QTc间期。脂肪组织对QTc延长的影响也得到了先前研究的支持，这些研究表明，在减肥手术后，QTc持续时间显著缩短。除了QRS和QTc间期的延长外，肥胖患者其他的致心律失常的可能电触发因素包括交感神经系统的异常上调、心率的增加和心率变异性的降低。

对于肥胖患者的心脏结构重塑，主要表现为：肥胖常伴有心肌肥厚和扩张，这也是SCD尸检调查中的常见发现。心脏重量的增加与体型的增加同步发展，目前的指南建议将心室测量值与体表面积挂钩，以便在不同体型的患者之间进行比较。然而，由体型增加引起的结构重塑可能不是良性的，而心肌肥厚的绝对增加与大约3倍的SCD风险增加有关。这种额外的风险与左心室射血分数严重降低所带来的风险无关。

心肌肥厚增加SCD风险的病理生理机制可能是多因素的，但缺血和心肌纤维化可能是最重要的。心肌肥厚引起的缺血可能是由于代偿性冠状动脉生长不足和由于心室张力和僵硬度增加而引起的冠状动脉扩张失败。心肌肥厚也常与心肌纤维化有关，这会增加相邻肌细胞之间的距离，干扰生理电传播。在一项心脏磁共振成像研究中，心肌纤维化与SCD之间的关联强于左心室射血分数与SCD之间的关联。

此外，还有一种可能是“脂肪心”。脂肪心的概念早已出现，但一直引发医学界对其的争论。21世纪初，一项研究证实肥胖大鼠心肌出现脂滴，这些大鼠的心功能障碍是由心脏脂肪凋亡引起的。随后，在非缺血性心力衰竭患者中发现心肌内脂质积累，在糖尿病和肥胖症患者中组织水平最高。“脂毒性心肌病”的发展被认为是由于心肌细胞脂肪酸摄入和氧化之间的不匹配。脂肪酸是心肌细胞的关键能量来源，肥胖患者循环游离脂肪酸水平的增加可能导致心脏脂肪酸摄入量过高，超过线粒体氧化能力，导致器官功能障碍。

除了心肌细胞中脂质积累，先前的研究发现脂肪组织可以在梗死心肌中积累，并与纤维化共存。与心肌纤维化类似，心肌中的脂肪浸润会干扰生理电传播，易发生VAs。心肌脂肪替代也是心律失常性右心室心肌病的一个标志，这也与SCD的风险增加有关。然而，心肌脂质积累和脂肪替代在更广泛的SCD患者群体中的潜在作用尚未得到证实。此外，心肌梗死后心肌内脂肪的积累是否与肥胖有关尚不清楚。

本文整理了肥胖患者SCD的临床特征与潜在机制，下篇将继续整理与分享肥胖患者SCD的临床管理和未来展望，敬请期待。

参考文献：Holmstrom L, Junttila J, Chugh SS. Sudden Death in Obesity: Mechanisms and Management. J Am Coll Cardiol. 2024 Dec 3;84(23):2308-2324. doi: 10.1016/j.jacc.2024.09.016. Epub 2024 Nov 6. PMID: 39503654.