文章目录：

• 1、高血压＋肥胖，1+1=？
• 2、胡大一：说说高血压合并危险因素患者的特点与降压方案
• 3、高血压＋肥胖——多是痰湿太重，祛痰湿、清热邪，帮助减重30斤

高血压＋肥胖，1+1=？

近年来，我国的肥胖发病率与日俱增，在青少年身上尤为多见。而高血压患者的大军里也出现了一支名叫“肥胖相关性高血压”的突入部队，引起了大家的关注。究竟是什么在肥胖和高血压两者间建立了联系呢？

肥胖与高血压：1 1=2

肥胖相关性高血压的重要特征为高血压的发生与肥胖密切相关，控制体重就能有效降低血压。对于高血压与肥胖发生的时间关系，目前临床上并未予以明确区分，既可以是肥胖发生先于血压升高，也可以是血压升高先于肥胖，统称为肥胖相关性高血压。

近20年来，全球范围内肥胖和高血压的患病率均呈显著上升趋势，两者常合并存在。肥胖既可以增加高血压患者血压控制的难度，也可促进多重心血管代谢危险因素的聚集，加重心脑血管损害。

中国人群代谢综合征的主要组分为肥胖合并高血压和血脂异常（占53.7%），其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压（占30.5%）。超重和肥胖及其相关糖脂代谢紊乱已成为中国高血压患病率快速增长的主要原因之一。

超过理想体重20％或更多的人，发生高血压的概率是正常体重者的10倍；高血压男性患者和女性患者中分别有75％和65％存在超重和肥胖。由此可以看出，高血压、肥胖往往呈现“结伴而行”的趋势。

肥胖与高血压：1 1＞2

那么，肥胖相关性高血压究竟是如何发生的呢？

中枢性盐喜好性增加有研究显示，肥胖会导致中枢性盐喜好性增加。肥胖往往伴随着盐味觉改变和盐摄入量增加，高盐很有可能是导致肥胖发生的重要独立危险因素。这提示我们，肥胖可能会导致中枢性盐喜好性增加，促进盐的摄入，进而增加高血压的患病风险。

脂联素的作用脂联素水平能预示2型糖尿病和冠心病的发展，并在临床试验中表现出抗糖尿病、抗动脉粥样和炎症的潜力。低脂联素血症患者易出现血管损伤，使高血压更容易发生。

瘦素不能发挥功效瘦素受体广泛存在于人体的下丘脑、肝脏、肾脏、心脏、肺和胰岛细胞等器官和组织的表面。瘦素最主要的作用就是使我们瘦，通过与下丘脑受体结合，发挥抑制食欲、减少能量摄入、增加能量消耗和降低体重等作用。瘦素的外周作用包括调节糖代谢的平衡、促进脂肪分解和抑制脂肪合成、参与造血及免疫功能的调节、促进生长等。许多肥胖患者的瘦素水平很高，但却没有发挥出抑制食欲、增加产热的功效，这可能是因为他们的身体出现了瘦素抵抗现象（指身体对瘦素的反应减弱或无反应），从而导致瘦素的功效大打折扣。

内脏脂肪堆积如果内脏脂肪发生病变，人体就会产生更多的抵抗素、肿瘤坏死因子-α等。其中，抵抗素可以对抗胰岛素的作用；肿瘤坏死因子-α可以降低胰岛素的敏感性，诱导高胰岛素血症，使得交感神经激动，进而导致血压升高。因此认为，脂肪组织的堆积与高血压的发生有直接关系。

压力感受性反射的敏感性下降大量研究已证实，在体重增加的过程中，压力感受性反射的敏感性是下降的。这就导致压力感受性反射无法及时获取动脉压力升高的信息并将之传递出去，这将在一定程度上影响血压。

肥胖与高血压：1 1＜2

尽管体重控制策略已成为肥胖相关性高血压综合干预的重要基础，但目前肥胖相关性高血压患者的体重控制仍面临着两个方面的困境：一是如何安全有效、长期稳定地控制体重？二是怎样才能把控制体重转化为远期心血管风险降低？这两个问题还有待进一步阐明。

总之，生活方式的干预和药物治疗对控制高血压和减轻体重十分重要，但效果有限。虽然外科治疗是目前最有效的减肥手段，但仅局限于重度肥胖且对生活方式改善和减肥药物无效者。外科治疗属于有创性治疗，不宜在肥胖相关性高血压患者中广泛开展。

持之以恒的生活方式干预，基于肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的抗高血压治疗方案，再联合针对性的代谢调节药物，可能更适合肥胖相关性高血压的综合干预。

肥胖相关性高血压患者往往合并多重心血管代谢危险因素，故对其的干预应兼顾血压控制、体重控制和改善代谢紊乱三个方面，且治疗策略应根据患者的具体病情贯彻综合干预和个体化治疗的原则，特别要注意生活方式的改善。

比起单纯的肥胖或高血压，肥胖相关性高血压在药物选择上，必须保证降压和改善代谢紊乱并重，必要时还要考虑进行减肥手术以控制体重。

也许“事倍功半”的治疗会让患者感到迷茫和无助，但要相信，面对已发生的肥胖相关性高血压，只有保持积极的治疗，才能“亡羊补牢，为时不晚”。

内容来源：

人民卫生出版社出版《高血压防治——科学证据解读》

本书主编：

中国医科大学附属第一医院主任医师 陈思娇

陆军军医大学第三附属医院教授 刘道燕

声明：本材料仅供疾病认知教育使用，无意提供任何医疗建议或推荐具体治疗方案，与您个体疾病状况有关的任何治疗方案或其他医疗相关问题，请咨询您的主治医生。

（人卫健康）

胡大一：说说高血压合并危险因素患者的特点与降压方案

高血压是心血管疾病最常见的危险因素，也是颇受全球关注的重大公共卫生问题。“十二五”高血压抽样调查结果显示：我国18岁及以上居民高血压患病率为23.2%[1]，意味着我国每4个人中就有一个是高血压患者，目前已成为严重威胁人们健康和造成社会经济负担的主要疾病之一。2019年Lancet报告对我国34省份发病率、死亡率和危险因素进行分析后发现：高血压是造成我国全因死亡的首要危险因素 [2]。面对如此严峻的血压管理形势，为使更多患者的血压得到有效控制，减少高血压引起的心脑血管并发症和死亡风险，亟待深入探索和分析当今高血压患者的流行病学特点、病理生理机制以及治疗需求，并优化降压治疗策略，构建具有我国特色的高血压管理体系和防控策略。

（一）高血压合并危险因素的流行病学

大量临床研究和流行病学数据显示，高血压不是单纯的血液动力学异常疾病[3]，约90%的高血压患者合并一种或几种其他心血管危险因素/临床合并症[4]，这些危险因素/合并症包括吸烟、超重或肥胖、糖耐量异常、血脂紊乱、睡眠呼吸障碍、蛋白尿、左室肥厚、慢性肾病、脑血管病、冠心病等。高血压与合并的危险因素/临床合并症相互协同，损害心血管系统，主要表现为血压控制难，心血管疾病和死亡发生率高。一项在全球26个国家进行的调查研究显示，与单纯高血压患者相比，合并危险因素的高血压患者血压达标率降低58%[5]。此外，有研究显示高血压合并危险因素患者24h各时段血压值均高于单纯高血压患者[6]。另一项针对5000多名高血压患者的横断面研究指出，与单纯高血压患者相比，合并危险因素的高血压患者心血管死亡风险升高7倍，全因死亡风险升高2.9倍[7]。此外，Framingham研究也指出，高血压患者中，单独与高血压相关的冠心病事件在男性和女性患者中分别为14%和5%，而40%的男性和60%的女性患者的冠心病事件与两个或更多的危险因素有关[3]。因此，高血压的管理不应仅局限于血压本身，更应关注合并的危险因素。

（二）高血压合并危险因素的病理生理特点

高血压发病机制与多重因素相关，如遗传因素、不良生活方式、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、交感神经系统活性亢进等。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）作为重要的血压调节系统之一，主要由肾素、血管紧张素及其受体组成。肝脏合成的血管紧张素原，经肾素分解成血管紧张素I（AngI），AngI在血管紧张素转换酶（ACE）的作用下生成血管紧张素Ⅱ（AngII）。AngII与其受体结合可产生血管收缩、促醛固酮释放、组织炎症反应、加速动脉粥样硬化等生理学效应。

高血压的发生、发展与RAAS活性增强密切相关，其引起血压升高主要通过以下3条途径实现：（1）引起钠潴留；（2）增加交感神经活性；（3）直接导致血管收缩[8]。诸多临床研究显示，高血压合并危险因素患者AngII水平升高更明显[9-11]。血管紧张素II是RAAS激活导致高血压的主要效应分子。与单纯高血压患者相比，高血压合并肥胖患者AngII水平升高1.75倍，合并蛋白尿患者AngII水平升高3.58倍，合并冠心病患者AngII水平升高3.66倍。另有研究发现AngII水平与血压等级和心肌梗死死亡风险均呈正相关[12,13]。

近年来发现的RAAS新成员——血管紧张素1-7（Ang1-7）主要经ACE2催化AngI和AngII转化而来，可与Mas受体结合发挥舒张血管、抗炎性反应、抑制细胞增殖、抗血栓、改善心功能等作用，拮抗AngII带来的损害效应。2019年欧洲高血压学会科学年会（ESH）上公布的新研究也显示，Ang1-7在健康人群中的水平较高，而高血压患者水平降低[14]。激肽-缓激肽系统（KKS）是血压调节的另一重要系统。激肽原在激肽释放酶的作用下生成缓激肽，缓激肽与BK2受体结合，促进一氧化氮及前列腺素释放，发挥的生物学效应与Ang1-7与Mas受体结合介导的生物学效应相同。

在健康人群中KKS和RAAS处于平衡稳态，高血压合并危险因素患者由于RAAS过度激活，导致AngII升高，而缓激肽和Ang1-7活性降低，表现为RAAS-KKS失衡，最终导致血压难以控制，心血管事件风险升高。

（三）高血压合并危险因素的降压方案

纵览近几年更新的2017 ACC/AHA美国高血压指南、2018 ESC/ESH欧洲高血压指南和2018中国高血压指南[15-17]，不难发现，指南有很多相同的更新点，比如强调强化降压，提出基于血压水平和危险因素的心血管风险分层，在综合改变不健康生活方式基础上，充分控制危险因素，并根据心血管风险分层选择合适的降压治疗方案，其中高危和很高危患者应立即启动药物治疗。基于高血压合并危险因素的病理生理特点，应优选从机制上能干预RAAS、恢复RAAS-KKS平衡，同时尽可能选择长效降压，有效降低心血管疾病和死亡风险的药物。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）作为经典的RAAS抑制剂，可对RAAS和KKS双系统产生作用，抑制RAAS激活，恢复RAAS-KKS平衡。其对RAAS的作用主要体现在：（1）抑制ACE，兴奋ACE2，减少AngII产生的同时升高Ang1-7；在KKS系统中，ACEi通过抑制缓激肽降解为无活性的物质，增加缓激肽浓度，发挥心血管保护作用[18]。

从降压疗效看，ACEi类药物培哚普利半衰期超过30h，可显著降低24h和夜间血压[19]，优于其他RAASi。从心血管保护证据看，ACEi循证证据丰富，其中在高血压合并危险因素相关研究中具有里程碑意义的英国-斯堪的纳维亚心脏预后临床试验（ASCOT-BPLA）[20]，共纳入19342例合并危险因素的高血压患者，平均随访5.5年。研究结果显示，包含培哚普利的降压治疗组与对照组相比，全因死亡风险降低11%，心血管病死亡风险降低24%。2018年发表的ASCOTlegacy研究对ASCOT研究中的8580名英国患者群体进一步随访至16年，发现虽然研究干预早已中止，但曾接受包含培哚普利治疗方案的患者较对照组冠心病死亡和心血管死亡风险仍显著降低24%和21%[21]。

此外，诸多高质量荟萃分析证实ACEi在降低心血管疾病和全因死亡的确凿获益。2006年发表于Circulation的荟萃分析显示ACEi显著降低心肌梗死风险14%、心血管死亡风险12%，全因死亡风险9%[22]。随后，van Vark LC、Cheng J、Savarese G等分别发表在Eur Heart J、JAMA Intern Med、J Am Coll Cardiol等杂志上的荟萃分析均显示，ACEi可显著降低心血管疾病和全因死亡风险[23-25]。Ferrari等对ACEi降低全因死亡的研究进一步探讨后发现，包含培哚普利的ASCOT、ADVANCE、HYVET大型临床研究分别降低全因死亡风险11%，14%和21%，可带来更多全因死亡获益[26]。

近年来高血压的治疗策略不断优化——既要关注血压控制，重视危险因素的综合评估和管理，更要降低心血管事件和死亡风险。当前我国高血压防控形势依然不容乐观，基于高血压患者的特点，应将ACEi作为优先选择的药物类别之一，利于提升血压控制率，降低心血管疾病死亡率，加速实现“健康中国2030”目标。

ACEi类药物安全，使用ACEi类药物应注意的主要副作用是干咳。严重的不良反应血管神经性水肿罕见。如单用ACEi类药物，如培哚普利降压尚未达标，可联合使用长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）或利尿剂（如吲达帕胺）。

参考文献（略）

改变不健康生活方式，充分落实非医疗干预，全面落实个体化的五大处方——药物、运动、营养、心理睡眠、戒烟限酒。

胡大一健康口诀

饭吃八分饱、日行万步路

胡大一慢病健康的五大处方

药物处方

运动处方

营养处方

心理（睡眠）处方

戒烟限酒处方

胡大一健康三字经

管住嘴 迈开腿

零吸烟 多喝水

好心态 莫贪杯

睡眠足 别过累

乐助人 心灵美

家和睦 寿百岁

高血压＋肥胖——多是痰湿太重，祛痰湿、清热邪，帮助减重30斤

高血压＋肥胖——多是痰湿太重，祛痰湿、清热邪，帮助减重30斤

大家好，我是中医黄威，今天继续和大家聊聊中医减肥。

这几年我国肥胖的发病率是越来越高，这说明大家生活好了吃得饱了，但是胖这个病该治还是得治，不然只会越来越麻烦。

很多人就是又胖又有高血压，超重、肥胖，再加上糖脂代谢方面出问题，已经成了高血压患病率蹭蹭往上涨的主要原因之一。

那些体重比正常体重超了 20％甚至更多的人，得高血压的可能性是正常人的 10 倍！

中医里，肥胖者多偏好肥甘厚味，损伤了脾胃。运化失常，水湿不能正常代谢，体内凝聚成痰，使血液黏稠，脉道不利，增加血管压力，最终促使血压升高。

对于这种情况的朋友，要想治疗，就得先减重，控制体重就能有效降低血压。

说个医案，助你理解

患者赵先生，男，55 岁，最近三年涨了 30多斤，现在体重有177斤。他说自己得高血压两年年多了，吃过西药降血压，可血压还是不太稳定。

经常头晕且胀，胸口闷，感觉堵得慌，四肢困乏沉重，老想睡觉，大便黏糊糊的，小便发黄。

刻诊脸色发黄，舌体胖大，边有齿痕，舌苔黄腻，脉象弦滑数。

辨证此属痰湿壅盛，日久化热之证。

我以温胆汤合天麻钩藤饮加减，给他开了方子服用：竹茹、枳实、法半夏、陈皮、茯苓、天麻、钩藤、石决明 、黄芩、栀子、牛膝、车前子 、生薏苡仁、苍术等。（针对患者情况开方，请勿照搬）

赵先生这就是脾失健运，水湿不化聚而成痰，痰湿太多，时间长了还化热了。所以我开方用以化痰祛湿、清热降压。

法半夏、陈皮、茯苓：清热化痰、除烦止呕，解决痰湿内生的根源问题。

竹茹、枳实：清热化痰、破气消积，消除因痰湿阻滞引起的气机不畅。

生薏苡仁、苍术、藿香：利水渗湿、健脾止泻，改善肢体困重、大便黏滞等症状。

天麻、钩藤、石决明：平抑肝阳、祛风通络，缓解头晕、头胀等高血压症状。

牛膝、车前子：引血下行以降血压，清热利尿通淋。使体内邪热、水湿排出体外，辅助降低血压。

整个治疗先化痰祛湿、清热，把痰湿和热邪去掉，血压就控制住了。

后来随着病情好转，慢慢加上健脾补气的药，增强脾胃的功能，从根源上解决生痰的问题，这样治疗效果就更好了。

经过近四个月的服用治疗，赵先生血压稳定，体重从177斤降到了140斤，各种不舒服的症状都缓解了。

为什么不放克数？

我在后台收到很多私信，问我为什么不告知具体克数，说我是骗子，在这里我和大家做一个说明：

从医这么多年，我给患者开方，一定是会给到具体克数的，否则如何抓药调理？

但在互联网上不一样，我不知道你姓甚名谁，不知道你的年龄，不知道你的身高体重，更不知道你的肥胖具体是什么样的表现！所以我没办法给到你具体的克数，否则是不负责！

中医自古就讲一人一方，辨证施治，就算是情况非常相近的2个人，但只要有一点点的差别，比如二便情况不一样，方子的用药和克数都是需要改变的！