• 1、腋臭手术--追求极致的患者体验
• 2、为变美！长春00后女孩两年前在小工作室填充下巴
• 3、顶浆汗腺传—腋臭究竟是如何形炼成的（原创整理）

腋臭手术--追求极致的患者体验

作者：刘正尼主治医师 陈大夫AO工作室首席手术医师，同济大学附属上海东方医院普外科腋臭手术专科

常常在网上遇到一些患者咨询手术的信息。最常被问到的是手术需要多少费用？需要住院吗？需要拆线吗？会留疤吗？等等。但鲜有人问及术后并发症的处理，复发了怎么办？疤痕很严重又该怎么办。上肢上抬困难如何恢复？可以理解患者的心态，谁在手术前都往好里面想，希望一切顺顺利利，谁都不希望自己那么倒霉碰上术后并发症。但对于医生来说，术后并发症的防治却是整个治疗过程中很重要的环节，着实考验医生的临床水平和心态。最近我就碰上了一个术后腋下迟发性血肿的患者。虽然手术很完美，术后第5天我帮患者第二次换药时伤口外观也非常正常。但第二天早上患者醒来便感到腋下疼痛难忍。结果患者妈妈发下右侧腋下鼓起一个小包。于是微信给我看。我基本判定是血肿，在1个小时后赶到医院，我看到的照片上的小包已经变成了大包，闲话少说。进手术室清创，打开伤口清除大量的血块，反复冲洗找到出血点止血后，再度缝合伤口，腋下加压包扎。整个过程一个多小时，小姑娘也是坚强的坚持了下来。得益于术后患者及家属积极的配合，以及精细的换药和伤口处理，患者术后一个月患者的伤口基本痊愈，比起正常的愈合时间晚了5-7天。3个月后我对伤口进行复查，从外观上来说与正常恢复的伤口无异。
如此“大而迟”的血肿（介于照顾到读者感受，我就不放照片了）也是我从事腋臭手术后第一次遇见。且不说这是受人之托，面子上还过意不去，面对这样的并发症，如何才能给患者最合适、及时的治疗，才是自己应该反复琢磨的问题。在此过程中，也得益于于我们团队的支持和帮助，毕竟对于血肿清除后皮瓣的处理还存在争议，被血肿顶起完全游离的，颜色较深的皮瓣是否应该去除？如何保证引流通畅？如果为了清创彻底避免不再出现积血积液，势必要修除大部分皮瓣，这样就算愈合后创面的疤痕也很难看，类似于原始的皮瓣切除手术是达不到美观的效果，这样的结果对于我和我们团队都是无法接受的。所以当时我决定保留完整的皮瓣，虽然这冒着感染和血肿的风险。术后通过和团队讨论，首先他们认可我的处理。其次结合血肿的成因，坦白说，之前我没有很认真的去研究过迟发性血肿的问题，但这次遭遇迫使自己去查阅了相关文献，结合了本次手术和患者的情况后，总结了自己的经验。迟发性血肿的原因一般有：1.术中止血不彻底；2术后患者频繁剧烈活动上肢；3术中肾上腺素使用引起的反跳性迟发性血肿；3.还有人认为和月经来潮有关。结合患者术后第5天出现迟发型血肿我们还是一致认为是术后频繁活动上肢引起的。但以为得出了一个结论，患者也恢复得不错，事情就算结束了吗？患者为什么会如此活动上肢呢？这才是真正应该问的问题。首先我们的腋下加压包扎方法也经历了很多改革，从最早的的留线打包到油丁固定到现在的纱布填塞过程，逐渐演变的包扎方式促使皮肤的贴合更为严密，其次包扎时间也从原先1周缩短到了现在的2天。但患者在这两天时间里还是有诸多不便，如绷带引起皮肤过敏奇痒难耐，双侧上肢被牢牢的固定在一个体位无法活动，生活的料理包括睡眠都受到影响，我们已经在设法减少填塞包扎的纱布量，以及包扎的时间。但能不能更少呢？可不可以更短呢？我们甚至有可能发明一种专用于腋下的加压包。
现在人们越来越注重疾病治疗的术后体验，从前那种治疗结果凌驾于一切感受的原则已经动摇，形象一点的比喻就是在获得良好的治疗效果的同时，患者需要一个满意的用户体验。和睦家医疗的董事长李碧菁在接受记者采访时说：如今体制内的医生工作负担太重，很少有时间来计划性的随访患者术后的康复及感受。很难在治疗的每一个细节上都给于最好的体验。而这正式成就了这家著名医疗品牌的关键。当今社会越来越多的人患上了fomo综合症（Fearing of missing one）。 我也是其中之一，因为害怕遗漏关键的信息，所以贪婪地去摄取大量与自己无关的信息。在处理这些信息中渐渐迷失了自己。面对现在纷繁复杂的治疗方式中，如何沉下心来钻研其中的一种，并努力在每一个细节上做到极致，我想才是我们需要的精神。医学是一门在高速发展的科学，没有精进，安于现状，将迅速淹没于尘世中。我们很关注手术的方法、效果，更不能忽略术后的并发症及其处理。就像优秀的品牌产品必须要有及时准确的售后服务一样。外科医生都明白：能够从容淡定处理解决各种并发症才能称得上是真正的大家。而在这条路上任重而道远的我们，必须要抱着stay hungry stay foolish 的心态来面对每一个问题。良好的沟通必然重要，但对于患者来说，解决问题才是最关键的。
最后，很感谢在如今如此恶劣的医疗环境中还有这样的患者，在整个治疗过程中没有对医生的一句埋怨，有的是全力配合治疗。我相信她也能体会到医生的尽心，尽力。而这就足够了。

AO释义：Axillary Odour,腋臭

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为变美！长春00后女孩两年前在小工作室填充下巴

爱美之心，人皆有之，近些年来微整形越来越流行，但是随之而来的问题也越来越多。8月24日，长春00后女孩王同学表示，她于2017年在长春一家微整形工作室打了两支玻尿酸，填充下巴，但是两年过去了，玻尿酸没有吸收，甚至出现发硬、结块等现象。最近，王同学下巴的硬块开始明显下移，她慌了，不知道是怎么回事。

两年前做完的效果

现在的样子

为了变美

17岁女孩花1000元打玻尿酸

王同学今年19岁。两年前，因为对自己的面部不太满意，有了微整的想法。“2017年，我在一个微信群里面看见了一个叫‘丽美整形美颜工作室’的人，她经常发一些微整的广告，我正好有这方面的需要，就加了她的微信。”

王同学说，她当时对自己的下巴和嘴不是很满意，看见这个人的朋友圈里有很多成功案例，最后就心动了，想打两针玻尿酸。

“刚开始时，我询问了玻尿酸的价格，对方说当时正在做活动，我就选择了两支500元的玻尿酸。在2017年7月18日上午，根据对方发来的地址，我来到上海路附近的一家店铺去打玻尿酸。”王同学表示，当时她年龄很小，什么也不懂，也没有记住“美容店”的具体位置，只记得那个工作室非常简陋。

看着简陋的屋子和器材，王同学说，她虽然起了疑心，但是也没有多想。她当时才17岁，还未成年，但是对方并未询问她的年龄及其他问题。“当时屋子里有两个人，室内放着几张可躺着的椅子，准备给我打针的是和我一直聊微信的女子。”王同学说，她看着那位女士从冰箱里取出了两支玻尿酸，用普通的家用碘伏给她擦了擦下巴和嘴，然后直接开始注射，整个过程非常快，大约几分钟就结束了。

“在打完玻尿酸之后，我就转给了她们1000元钱，然后离开了。我们之间什么协议都没有，只是当时她给我打针后在朋友圈展示了一下。”王同学说，她打完这两针玻尿酸后，没有再做过微整形，而从始至终，她都不知道给她打针的医生姓名，只知道对方的微信号。

两年过去了

玻尿酸没吸收，面部也变硬了

王同学回忆，打完玻尿酸后，她一直盼望自己的下巴和嘴巴能快点吸收，但是事实却一步步往相反的方向发展。

“我没有想到，打完玻尿酸都两年了，我还没有吸收，而且情况变得越来越不好。”王同学说，在2019年，她发现自己打玻尿酸的位置有发炎的症状，然后面部就变硬了，下巴也包膜了。“更严重的是，我感觉打的玻尿酸有游走的现象，它正在从我的下巴往下颚以及脖子的位置游走，而且我一碰就会有疼痛的感觉。”王同学说，她去过医院和美容医院咨询过，医生告诉她这种情况下需要做手术切开下巴，取出里面的物质，但取完了可能会出现皮肤凹凸不平的现象，之后也许会需要长期微调。

“取出来的手术费用特别昂贵，大概取一次需要6000到7000元，而且可能一次取不干净，会有第二次、第三次……我感觉费用太高了，想寻求帮助。”王同学表示，她去吉林省前卫医院看过下巴，对方告诉她当时注射的东西有问题，在病历上也标注上了注射不明物体，但是究竟是什么物体，医院也确定不了，需要取出来化验才能知晓，她现在特别担心自己的健康。

工作室飘忽不定

几年来打一枪换一个地儿

“我发现下巴有问题后，就想到去找当年给我打针的医生，我最开始加这个人时，他们的地址是在宽城万达二号公寓附近，但是后来给我打针时变成了上海路附近，后来他们应该是又搬家了，但是搬到了哪里，我也不清楚。”王同学说。

8月25日，记者来到宽城万达二号公寓，但是并未看见有相关的微整工作室，询问了附近的商户是否认识“丽美整形美颜工作室”，但是没有人有印象，更不知道这个所谓的微整工作室搬到了哪里。

25日下午，王同学告诉记者，她再次联系到了给她打针的人，对方告诉了她现在的位置，新的微整工作室在长春经开区盈嘉大厦。“他们家换地方的速度太快了，如果不是熟悉的顾客，肯定找不到。”王同学说，她一直没有和对方透露打玻尿酸没吸收的遭遇，她怕对方起疑心，最后人去楼空。

“我用还想打针的借口，和对方约定26日下午去她的工作室，不知道能不能处理好这件事，我认为她的玻尿酸都是假的。”王同学说，她其实也想明白了，无论结果怎么样，都要提醒一下更多的别上当受骗。

工作室“医生”说

玻尿酸是进口的没有副作用

25日晚上，记者通过微信号码搜索到了“丽美整形美颜工作室”，但是对方迟迟未同意好友请求，最后经过王同学推荐，她才同意了记者的好友请求。

翻开“丽美整形美颜工作室”的朋友圈，可以看见签名是“各种微整药品，玻尿酸，肉毒”，而朋友圈里的项目包括除腋臭、玻尿酸、丰胸、丰鼻、下巴、双眼皮、瘦脸美白等微整的方方面面，同时还有很多她自己实际操作的视频。

据了解，该微信号的主人姓姜，姜女士介绍，所用的玻尿酸都是韩国进口的，有500、700、1000、1500元四个价位，越好的玻尿酸联胶剂含量越少。当记者和她聊天表示想做下巴时，姜女士说用两支玻尿酸就足够了，并肯定地说在她那里打过下巴的人没有效果不好的。当记者询问是不是她来注射打，姜女士表示是她给打，并且在记者的要求下，发来3个近期她操作的案例。

当记者担心是否有副作用，会不会感染时，姜女士表示肯定没有副作用，说人的身体里本来就有玻尿酸。“那个针眼比蚊子叮一下还小呢，几个小时就闭合，基本都不会感染。我做过这么多例，没有说不对称的情况，退一万步讲，即使是有不对称的情况也是可以调整的。”姜女士说，她自己原来是护士，后来辞职开了这个工作室，药品都是正品的进口药。

“医院没有500元的玻尿酸，它是700起价，因为医院费用特比较贵，我其实也有合作的医院。”姜女士说。

记者亲眼目睹

没任何执照，冰箱里有开封的药

26日下午3点左右，记者以学生的身份与王同学一同来到了位于盈嘉大厦的“丽美整形美颜工作室”。在楼下经过登记后，记者和王同学第一次见到了工作室的真容。

该工作室周围没有任何指示牌，像是平常的居民楼一样。在姜女士开门后，屋子里面别有洞天，室内的墙上悬挂着微整的一些广告，有10分钟速效美雕、韩国进口水光针、韩式半永久等近十种项目。而墙的尽头，是被竹帘挡上的厨房。继续往里走，室内放着三张床，在床头还都放置着一些美容器械，还有消毒棉等。在记者询问玻尿酸时，姜女士从柜子里拿出了两种不同品牌的玻尿酸，分别为500元和700元，并简单介绍了两种玻尿酸的区别，说她做的一般都很成功。

对于王同学所说的玻尿酸不吸收，以及有硬块和下移情况，姜女士表示看王同学的下巴颜色，属于正常现象。“因为只要是玻尿酸，打完过了一个多月，所打部位就会变宽变软，下巴的颜色就能体现身体变化，没有什么事。”姜女士信誓旦旦地说。

26日下午4点左右，长春经开区卫生监督所的两名工作人员对于该工作室进行了检查，姜女士无法提供工作室的任何执照，也没有出示她所谓的相关资格证书。经过检查，工作人员发现姜女士家里有美牙用品，以及肉毒素、玻尿酸、针剂等医疗药品和医疗器械。

在冰箱里，记者看见有一些冷藏的药品和食品混放，甚至还有三支已经开封了的药品，就放在冰箱柜门上层。而柜子里更是有大量的针剂和玻尿酸等药品，记者还发现有半瓶的消毒液，而其中一瓶消毒液在2019年8月2日就已经过期。房间里有外科急救包、一次性手套、一次性无菌注射器等各种医疗用品。

姜女士表示，玻尿酸等药品都是她在网上购买的，对于一些已经开封的药品，姜女士也没有进行过多说明，表示会在27日去经开区卫生监督所说明情况。而对于记者询问的关于其资质和与药品有关的问题，姜女士表示她不接受采访，对于王同学所说打玻尿酸出现的问题，她让王同学去报警。

经开区卫生监督所

下达卫生意见书并进一步调查

26日下午4点30分左右，经开区卫生监督所的两名工作人员对姜女士下达了卫生意见书，责令姜女士不得开展医疗美容行为，同时对涉嫌违法的医疗用品，进行证据先行登记保存。目前，该事件仍在进一步调查中。（来源：新文化报）

（二三里编辑 小柴）

顶浆汗腺传—腋臭究竟是如何形炼成的（原创整理）

作者：王惠春 上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科腋臭手术专科

腋臭，又称局部臭汗症。因近似狐狸散发出来的特殊臭味而得名,俗称“狐臭”。其发病率为4.56--6.41%。主要危害为使他人感觉不适，本人产生心理压力，从而对患者的社交活动、日常行为、心理健康产生负面影响。这种病在少年时期常有流质盯咛(即“油耳”)特征,到青春期大汗腺发育完善才发病。

通过对腋部组织学的研究，发现腋臭发生的组织学基础为腋窝大汗腺增生。人类的汗腺有大汗腺( apocrinegland) 和小汗腺( eccrinegland) 之分。小汗腺全身分布，分泌无色液体。大汗腺主要分布于腋窝、乳晕、脐周、会阴部和足部等多毛或多皱褶处。腋窝处大汗腺属大管状腺体，分为分泌部及导管部，导管开口于毛囊，少数开口于表皮。其分布范围与腋毛范围大致相同，与毛囊在数量、密度、分布一致，腋毛边缘外0.5cm 处虽仍有少量大汗腺分布，但1.0cm 处已无大汗腺分布。以腋窝中央皱襞处最密集，向腋毛上、下端逐渐变稀少。腋窝大汗腺的体表层次位置，多数位于皮下脂肪浅层，真皮深层、少数位于真皮中层。

从组织病理及超微结构观察，腋臭患者形成腋臭的腋窝大汗腺特点是：腺体组织多、分泌细胞体积大、发育旺盛, 属顶浆分泌型腺体，刚排出皮肤表面的大汗腺液为淡乳白色，较浓稠，其中包括乳酸、尿素、氮化物、脂肪酸、中性脂肪、胆固醇等多种有机物、无机物。这些物质无菌无味，排出后不久受腋窝潮湿部位细菌( 表皮葡萄球菌，格兰氏阴性菌等) 分解后便可产生一种带有挥发性臭味的物质，主要是六碳至十碳的不饱和支链脂肪酸，其中主要是3-反-2-甲基己酸及5α-雄烯酮。

汗腺的分泌方式是水分和脂质以渗透压差的方式分泌入管壁中，其成分跟尿液相似。而管壁的细胞间隙的大小是汗液成分形成的必要条件，管壁的细胞间隙通常小于75nm，只有水分等小分子可以自由滤过，如果大于75～100nm时，脂质大分子就可以畅通渗入管壁排出。而腋臭患者的大汗腺发生变异，管壁的细胞间隙通常大于75～100nm，故能分泌出脂肪酸、蛋白质等物质排出体外。从而被皮肤表面细菌酵解而产生不饱和脂肪酸发出臭味，这就是腋臭产生的原理。

曾有患者咨询，为什么拔腋毛之后反而出现了腋臭，或者加重了原本的症状。这是因为刮腋毛并不会影响到管壁细胞的间隙，其行为本身并不会引起狐臭，不过要注意一点，拔腋毛会损害皮肤的完整性，减弱皮肤的抗病能力，易引起细菌感染，会使大汗腺发生变异，管壁通透性大于75~100nm，而使脂质、蛋白质类物质可排出体外与表皮细菌作用，产生臭味。

腋臭是一种常染色体显性遗传疾病, 有明显的遗传倾向。顶泌汗腺的发育受性激素的影响，故在青春期发病，女性多于男性，运动和天热导致汗腺过度分泌时最为明显。由于大汗腺位于皮肤深层及脂肪层, 外用药物和表浅治疗很难达到根治效果, 采用电离子、激光、硬化剂治疗及微波治疗腋臭，大多因不能彻底破坏大汗腺而使疗效欠佳或者病情反复。因此必须彻底破坏或清除大汗腺组织才能达到较好的治疗效果。外科手术主要是通过彻底破坏、毁损和去除腋窝局部的大汗腺和腺管，所以目前成为根除腋臭较为可靠和有效的方法。

AO释义：Axillary Odour,腋臭

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aodoctorchen@126.com

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