文章目录：

• 1、消除腋下异味，清新迎接夏天，腋臭如何安全有效祛除？
• 2、中国手汗症微创治疗临床指南（2021 年版）
• 3、我所经历的脱贫攻坚故事：一名党员的援疆与扶贫之路

消除腋下异味，清新迎接夏天，腋臭如何安全有效祛除？

每到夏天，关于腋臭的话题讨论就会自然增加。近年来，多项研究表明，腋臭基因位于人类染色体16q12.1上的ABCC11基因，该基因上的单核苷酸多态性（SNPs）与腋臭的产生相关。如果父母双方均患有腋臭，那孩子患腋臭的几率高达80%；如果双亲只有一方有腋臭，那么遗传的几率是 50%。就我国的数据来说，我国的腋臭发病率约为4.56%。按照第七次全国人口普查结果，我国人口共14.12亿，那么，患有腋臭的群体约有6500万人。

虽然大部分的医学认为腋臭多与先天因素有关，症状遗传于父母，但由于现代人工作学习压力大，多食油腻辛辣的食物、精神压抑、熬夜晚睡等，这也增加了腋臭的发病率。腋臭虽然不会对身体健康造成较大危害，但给患者带来的痛苦可不小，得了腋臭的患者身上似乎也无形被贴上了各种标签，区分为异类，社交产生障碍，内心孤独自卑。

腋臭其实就是我们常说的“狐臭”。人体的汗腺分为小汗腺和顶泌汗腺。顶泌汗腺，也叫大汗腺，主要分布在腋窝、乳晕、肛周和外生殖器部位。新分泌的大汗腺液原是一种粘稠的奶样无味液体，但是在腋窝的皮肤表面定植着一些细菌，加上人体腋部大汗腺分泌旺盛，其分泌物中的不饱和脂肪酸和蛋白质被皮肤表面的细菌分解，产生挥发性的不饱和脂肪酸和氨，从而出现难闻刺鼻的异味。顶泌汗腺的发育受性激素的影响，故在青春期发病，天气炎热和大量运动导致汗腺分泌旺盛时异味最为明显。

很多腋臭患者在发现之初，会想着用止汗露、除臭剂、偏方、香水等来减少出汗量，掩盖腋臭味道，但这些方法只是治标却不治本，单纯通过外用产品很难找到有效的方法来治愈，用错方法还会弄巧成拙。那目前比较多人选择的治疗腋臭的方法有哪些呢？

注射肉毒素祛腋臭

肉毒素治疗腋臭是目前医生比较推荐的治疗方法，对于未成年、要求美观度、腋臭处于轻中度的患者来说比较实用。那肉毒素是如何治疗腋臭的呢？肉毒素治疗腋臭主要是采用皮下浅层多点注射，主要作用于周围运动神经末梢，其通过受体介导细胞，作用于乙酰胆碱囊泡膜的小突触泡蛋白和融合蛋白等膜联系/跨膜蛋白，使乙酰胆碱的释放、融合和停靠中断，从而导致大汗腺汗液分泌量减少以达到除臭的作用。

肉毒素注射会有时效性，作用时效在3个月到6个月之间，有些人也可以持续到8个月甚至1年，所以注射肉毒素祛腋臭的方法一般是一年注射1到2次。临床发现多次规律注射后可以使汗腺的腺体出现废用性萎缩，一般注射3-4次后就可以达到比较满意的效果，原因就在于腺体出现废用性萎缩，分泌汗腺的功能减弱，出汗减少，味道自然变淡了。

那对于注射肉毒治疗腋臭的安全性怎么样呢？从目前注射肉毒素来瘦脸除皱的经验来看还是很安全的。因为这些求美者也是每半年1次注射，有些已经注射很多年了，目前并没有数据表明出现不良反应。并且只要是小剂量的短间隔的注射，肉毒素注射一般不会产生耐药性。

肉毒素治疗腋臭效果明显，基本上可以是立竿见影，没有切口，疼痛轻微，安全可靠，性价比高，无需术前检查、术后换药等繁琐工作，几乎无恢复期、不影响工作生活，是一个非常省时省力又有效的选择。

微创手术祛腋臭

微创手术是在腋下作1-2个切口，每个切口大约1厘米，然后用特殊器械进入皮下搔刮或者抽吸，从而破坏和清除大汗腺，达到去除腋臭的目的。另外，手术治疗方法会不同程度损伤毛囊，所以治疗腋臭的同时腋毛也会相应减少。一般来说，微创手术除腋臭疗效确切、切口小、疤痕小、复发率极低，治愈率高达96%以上，适合重度和难治性腋臭患者。

对于腋臭治疗，不能放之不管，但也不能病急乱投医，需要找到科学、安全、有效的方式。肉毒素注射需要医生对注射点、注射剂量、注射制剂、注射总量等做充分的预估和详细的记录，微创手术需要医生精准祛除汗腺组织并完美缝合切口，因此无论是注射肉毒素还是微创，都需要在专业医生的指导下操作。

中国手汗症微创治疗临床指南（2021 年版）

摘 要

系统回顾我国 20 年来有关手汗症微创治疗临床与基础系列研究证据，针对当前手汗症微创治疗的热点问题和难点问题进行深入探讨，对手汗症的定义、临床表现、诊断标准与分级、手术适应证与禁忌证、手术方法及并发症的处理，尤其是对术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）等领域形成新的共识。肯定胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）仍是当前治疗手汗症最有效且值得推广的方法，CH 为最常见的副作用。为了降低 CH 发生率，减轻患者困扰，提高患者满意度，指南特别强调：重视术前谈话和告知、充分与患者沟通、谨慎选择患者、杜绝手术适应证扩大化、优化手术术式等策略是防治 CH 的关键。详细介绍各种降低 CH 发生率方法的利与弊。为规避手术风险，重视围手术期的处理，进一步提高手术疗效，提供一份权威性指导性文件。

正 文

原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是胸外科的常见病，好发于年轻人。它不仅严重影响患者的学习、生活、工作和社交，甚至还会引发患者难以克服的心理疾患。近 20 年来，我国胸外科开展胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治疗手汗症效果良好。但 ETS 术后术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）发生率高达 90% 以上，除手掌外，全身多部位体表出现不明原因的过度出汗，严重者十分后悔手术，甚至因医患沟通不够，导致医患纠纷。如何防治 CH 是当今手汗症治疗的难点问题和热点问题，迫切需要胸外科医生努力研究解决。然而，近年有些单位和医生不仅对 CH 的防范未引起足够的重视，反而在手术适应证的选择盲目扩大化的倾向越演越烈，与患者的术前谈话和告知也轻描淡写，在胸交感神经切断平面的选择上随意进行，对重度 CH 的患者搪塞和推诿等等。更有甚者还有非胸外科专业医生也开展手汗症的各种方法的治疗。手术的名称也五花八门，如CT引导下经皮交感神经化学阻滞术，交感神经射频消融术和肉毒素阻断术等，疗效远不如ETS疗效可靠持久。更有什么“交感神经调节术”。针对上述现象，中国医师协会胸外科医师分会手汗症学组有必要根据我国 20 年的临床经验进行总结并结合国外最新进展，更新 2011 年版中国手汗症微创治疗专家共识，形成中国手汗症微创治疗 2021 年版指南，使 ETS 在临床中更加合理、更加规范地推广和应用，朝着正确方向顺利发展。本指南适用于全国各级医院胸外科医生和医学生作为参考依据。

1 定义及分类

PPH 是原发性多汗症（primary hyperhidrosis，PH 或 essential hyperhidrosis，EH）的局部表现之一，是指体表外分泌腺过度分泌的功能性疾病，主要由人体交感神经系统过度亢奋所致。局部性多汗症（focal hyperhidrosis，FH）分为原发性与继发性两种。继发性局部多汗症常由局部炎症或损伤影响植物神经系统所致。原发性局部多汗症是交感神经系统功能紊乱引起的身体局部出汗过多。手汗症常伴有腋窝、足底等部位多汗，多汗严重者影响患者的生活质量，甚至诱发心理疾病。

2 流行病学特点

2004 年美国多汗症的发病率为 2.8%[1]，近年上升为 4.8%[2]。但是有关手汗症发病率与流行病学调查资料数据仅见我国先后两次报道，2007 年笔者的团队首次报道对福州市 20 所大中学校 12 803 名大中学生进行调查结果显示，手汗症的发病率为 4.59%，其中重度手汗症的发病率为 0.12%[3]。第二次报道是 2015 年中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组的 25 个委员单位，以分层整群抽样法完成全国七大区（华东、华北、华南、华中、东北、西北、西南）统计，共调查 73 256 人，平均年龄（21.26±0.63）岁。调查结果显示，手汗症发病率 2.08%，男性 1.94%，女性 2.29%，沿海 2.81%，内地 1.53%，家族史 25.4%[4]。

3 发病机制

关于手汗症的发病机理不清楚，国际上相关文献很少。已知患者手掌汗腺结构与数目均无异常。它是一种复杂的自主神经系统紊乱现象。然而，自主神经系统紊乱是如何产生的？究竟是全身性还是局部性？大脑是否参与其中？神经体液发挥何种生理作用？这些依然不清晰。笔者团队曾通过系列基础研究[5]发现：（1）手汗症患者胸交感神经节有髓神经节前纤维数目增多和髓鞘明显增厚；（2）其胸交感神经节中乙酰胆碱受体 α7 亚单位表达水平均较对照组明显增高，这两种结构与功能的改变可能是导致手汗症患者胸交感神经节兴奋性增强的原因之一；（3）通过单光子发射计算机断层显像（SPECT）脑血流显影显示患者术后脑基底节血流灌注较术前明显下降，这种现象可能与术后其效应器汗腺的分泌急剧下降并反馈至基底节等中枢有关，引起中枢活动下降[6]。也有学者认为多汗症不仅与交感神经系统兴奋性有关，还与副交感神经兴奋性相关联[7]。上述仅为 PPH 发病机制的初步探索和推测，还应深入研究。

4 遗传学特征

许多证据表明手汗症可能是一种遗传疾病，具有常染色体显性遗传、不完全外显和变异表型，福建医科大学手汗症研究室科研团队，成功建设我国首个 PPH 遗传资源库，已完成收集和整理 40 个手汗症家系、425 份散发病例的血样标本、1 000 例胸交感神经组织标本及 800 份 PPH 腋窝汗腺标本等临床病例资料。并于 2015 年报道[8]通过对其中一个 PPH 大家系 PPH-02 进行通过全基因组扫描、单倍体型构建和连锁分析，将 PPH 致病基因定位于染色体 2q31.1 上 D2S1776 和 SNP rs10930685 之间最小间隔为 5.94 Mb 的区域内。有关手汗症致病基因的研究，目前未见其它的报道。

5 临床表现

临床表现以手掌多汗为主。除少数单纯手掌多汗外，常伴发 3 种类型：（1）手掌 足底；（2）手掌 腋窝；（3）手掌 足底 腋窝，同时伴发面部多汗少见。手掌多汗发作原因不明，睡眠时不发作。每次发作多汗的时间，长短不一，程度不一。每日发作次数不等，发作时常伴掌温过低。重者可见汗珠流淌，发作与季节无关，在天热、激动、紧张等情况下可诱发或加重，严重影响患者的生活、学习、工作和社交，产生躲避和焦虑的心态，甚至引发心理疾患。

6 临床诊断和分级[6, 9]

6.1 诊断要点

本指南制定的病史采集见表 1。

6.2 诊断标准

本指南制定的诊断标准见表 2。

6.3 诊断分级

本指南制定的手汗分级标准见表 3。

7 手术适应证和禁忌证

7.1 一般手术适应证

（1）15～50 岁是 ETS 的手术最佳年龄，14 岁以下儿童症状尚在变化中，应给予一个观察期。50 岁以上患者可能因为胸主动脉硬化、扩张、甚至扭曲覆盖左胸交感神经干，操作难度颇大，故应慎重考虑。

（2）单纯重度手汗症不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，这类患者手术效果最佳。

（3）有强烈手术愿望的中度手汗症患者。

（4）重度手汗伴多种组合，最常见的有 3 种：① 手掌 足底；② 手掌 足底 腋窝；③ 手掌 腋窝。还有 3 种也比较常见：④ 手掌 头面；⑤ 手掌 头面 足底；⑥ 手掌 头面 腋窝。凡与手掌相关的上述 6 种组合可以选择手术。凡与手掌无关的不推荐手术，如单纯的腋汗或者足汗。

7.2 相对手术禁忌证

（1）过度肥胖者的胸顶结构常被超常的脂肪组织覆盖，术中很难辨认交感神经与周围血管的关系，勉强寻找和分离可能导致血管破裂出血。（2）血压稳定的高血压患者。对室上性心动过速经内科治疗降至 100 次/分以下者。完全性右束支传导阻滞的心率>70 次/分者。（3）一般不建议同期施行两种以上手术，如 ETS 附加肺大疱或者肺结节切除术。如果因为肺大疱、肺结节或者其它病种入院手术，可以考虑附加 ETS 手术。

7.3 绝对手术禁忌证

（1）智力障碍、精神病、凝血功能异常者；合并有心、肝、肺、脑、肾等重要器官功能障碍者、有近期结核病、恶性肿瘤、内分泌疾病如甲亢或下丘脑中枢疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口综合征、既往患过脓胸或肺结核导致胸膜致密粘连者。（3）心电图心率<55 次/分，经阿托品实验阳性的严重心动过缓者。（4）容易发生重度 CH 的高危患者。① 对主诉过多、神情困惑、情绪多变、多疑多虑、脾气急躁不能自控，心理不稳定的神经质者。② 手掌多汗除了上述 6 种组合外，还伴有躯干部、腹股沟、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③ 对代偿性多汗不理解、不接受者。

8 手汗症的微创外科治疗

8.1 手术治疗机制

调节体温的出汗由下丘脑控制，而情绪出汗是由大脑皮层调节。手部汗腺仅受交感神经支配，其低位交感神经中枢主要位于第 2～6（7）脊髓侧角的交感神经节前神经元，其发出的节前神经纤维出椎间孔后在相应节段以白交通支的形式进入交感链并聚集上升至星状神经节和胸 1 神经，与节内的节后神经元相突触并换元，再由后者发出节后神经纤维随臂丛而分布支配手部汗腺分泌。ETS 是通过阻断交感中枢对手部汗腺的支配，达到治疗效果。

8.2 手术前准备

常规检查包括血常规、生化全套、凝血全套。胸部 CT 平扫和心电图检查。

8.3 手术方法

（1）手术操作：选择气管插管或非插管全身麻醉。患者半仰卧 30°～45°，上臂外展固定。取腋下侧胸壁第 3 肋间操作孔，嘱暂停呼吸后，胸腔镜进胸，沿同一切口置入电凝钩。于胸顶第 3 或第 4 肋骨小头附近找到胸交感神经干予以电凝灼断，并于肋骨表面向外延长烧灼 2 cm，防止 Kuntz 束及交通支存在导致复发。鼓肺排气后缝合切口或医用胶粘合切口，不必留置胸腔引流管。

必须指出，由于患者高低和胖瘦不一，术者经验各不相同，造成术中对辨认 T2 的精准解剖位置不一致[10]。为了准确表述术中切断位置，美国胸外科医师协会多汗症专委会建议将手术记录统一规为范 R（肋骨）取代 T（神经），如 R3 或 R4 切断。还将传统名目繁杂的手术名称规范为：交感神经切除术 sympathectomy，交感神经切断术 sympathicotomy 或 sympathotomy[11]。

8.4 术式与切断平面

目前 ETS 手术主要是交感神经干切断术，切除术早已废除，交通支切断术效果尚无定论。阻断交感干的方法可以有电凝灼断、钛夹夹闭，本指南推荐简单有效的电凝灼断为首选。手术切断位置仅仅单根切断（R3 或 R4），不提倡多根切断，除重度头面部多汗和赤面症外，严禁切断 R2。本指南推荐的手术方式见表 4。

8.5 并发症及处理

ETS 是胸外科最典型、最便捷、最见效和最美容切口的微创手术，偶见术后气胸、局灶性肺炎和疼痛。罕见的手术并发症有以下 4 种。

（1）术中出血　术中出血常见于奇静脉属支或肋间血管的损伤，但也有来自 Trocar 进胸处的出血。在切断右侧 R4 时，要注意附近纵横交错的血管，操作时一旦出血，切不可慌乱盲目烧灼电凝，应立即用内镜钳钳夹电凝止血，或夹取小纱布球压迫止血。也有罕见术中大出血的个案，笔者曾经遇到 1 例外院紧急电话会诊，因为左胸紧密黏连，术中不慎伤及胸主动脉引起大出血约 2 000 mL，后由心外科医生会诊施救。本指南强调手术应该由高年资主治医生以上担任主刀，以便施救顺利。

（2）心脏骤停　非常罕见，曾有文献[12-13]报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的病例。实施 ETS 时应先做右侧，因为左侧是心脏支配的优势侧，术中应密切监测心率变化。

（3）乳糜胸　较为罕见，可能出现于胸交感神经切断时损伤副胸导管。Gossot 等[14]报道 2 例。均经术后置胸腔引流管和肠道外营养治愈，最好的预防方法是术中仔细观察是否有胸导管损伤。

（4）霍纳综合征　表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗，为上胸段交感神经手术最严重的并发症之一，发生率低于 1%。预防措施是：① 星状神经节一般有黄色脂肪垫覆盖，可作为术中识别标志，注意勿损伤；② 电灼切断胸交感神经时动作要求快速，避免热传导经神经链波及星状神经节。如果是因为热传导所致的霍纳综合征随着时间的推移大多数可以自愈。

8.6 麻醉、切口和术式的选择与评价

8.6.1 麻醉

由于 ETS 手术相当简捷，手术仅需数分钟便可完成，临床多选择单腔气管插管较为安全，经验欠缺的麻醉医生应用双腔气管不太熟练可致气管损伤等并发症，而喉罩和面罩的应用需经验丰富、应变能力强的麻醉医生方能操作，如胃液反流误吸肺内可致严重呼吸道并发症。不推荐局部麻醉，因为患者在清醒状态下极度恐惧，难以忍受人工气胸所致的气喘胸闷，一旦出现术中出血等意外，对施救不利。

8.6.2 切口

切口的数目由最初的“三孔”或“二孔”减为近年的“单孔”。笔者[15-16]曾报道过 “经腋窝单孔”和“经乳晕单孔”。利用人体皮肤自然皱折和色素沉着掩盖和隐藏切口，切口不做缝合，选用医用胶水粘合。这种切口隐蔽、安全、有效，美容效果极佳。有人曾采用经肚脐-膈肌切口路径施行 ETS，此法需先经腹腔二氧化碳充气鼓腹，烧灼双侧膈肌打孔到达胸腔，用胃镜活检钳烧灼神经。也有人采用二氧化碳气胸剑突下路径或一侧胸壁路径施行双侧手术。这 3 种切口路径距胸交感神经“遥远”且使手术变得复杂和耗时，存在潜在的风险，本指南不推荐。

8.6.3 R3 和 R4 的选择

R3、R4 两种术式均为手汗症治疗的有效方法[17-20]，区别是 R3 术后手掌更干，CH 的发生率和严重程度较 R4 高。R4 术后少数患者手掌略潮湿，但 CH 比 R3 切断术轻。至于干燥或潮湿并无明确截然标准，关键还是患者的主观感觉和耐受程度不一。因此术前应与患者作充分沟通，使之理解或供其选择更为重要。

8.7 手术疗效

8.7.1 代偿性多汗

ETS 治疗手汗症的治愈率几乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也减轻或消失，几乎无严重并发症，术后当天或次日便可出院，且住院费用少，故 ETS 手术得到患者的青睐。然而，ETS 唯一不足之处是术后 CH 发生率高达 14%～90%[21-22]。极重度患者（3%～5%）因每日需多次更换内衣裤而后悔手术。因此，医生应高度重视和谨慎选择手术适应证。国内多中心万例 ETS 术后患者随访结果见表 5[23]。

8.7.2 术后复发

多发生在术后 1 个月内。其发生率约在 1% 以下，推测发生的原因是：（1）术中交感神经未彻底切断或遗留有侧枝，特别是 Kuntz 神经未切断；（2）残余神经再生；（3）神经变异。对于保留 R2 的首次手术病例出现术后复发，建议再次手术切断 R2 治疗。

8.7.3 味觉性出汗

味觉性出汗易被误诊为代偿性多汗。患者闻到特殊香味或者进食辛辣食物时头面部出现大量的多汗。发生率各家报道不一。推测发生机制可能与异常的神经再生和传导通路有关，也可能是术后副交感神经起支配作用。

9 代偿性多汗特殊表现与分级

CH 又称为转移性多汗（TH），同术前手汗症相似，CH 是指突然发生不明原因的除手掌外的身体某个或多个部位大量出汗。高温环境、进食辛辣食物、精神紧张或活动后可诱发 CH。CH 不是术后并发症，而是术后副作用（side effects）。

发生 CH 最常见部位是躯干部及下肢，可以发生一个部位或同时多个部位，头面部很少发生，一般呈对称性。罕见的会出现会阴部及肛周部多汗。

根据患者的出汗量、不适症状、耐受程度和心理表现分为涂氏 4 级[9, 23]；见表 6。Ⅰ～Ⅱ级随着时间的推移，逐渐获得适应和调整，生理和心理上有自觉好转倾向；Ⅲ～Ⅳ级者夏天动辄大汗淋漓影响日常生活，一天数次换衣服，害怕或者拒绝社交；极重度患者“丧失社交能力”，这种“致残性”（cripple）多汗甚至导致患者精神崩溃、错乱或产生自杀倾向。

重度（Ⅲ级）与极重度（Ⅳ级）患者的区别在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活与社交。极重度（Ⅳ级）患者的主要问题不仅仅是 CH 问题，而是由此引发的困惑或错乱等精神问题，可能需要精神心理专科医生的干预治疗。

极重度患者的影响力非常之大，甚至有人用“生不如死”来形容极端不满情绪。临床医生应引导他们从困扰中走出来，避免其走向极端进而发展为精神问题。

9.1 防治代偿性出汗的对策

9.1.1 CH 发生机制及预防

一般认为 CH 的发生机制是由于交感神经切断后使热调节机制失衡，交感神经系统再次发生紊乱，也可看做 ETS 术后汗液重新分布。另外，交感神经干从低位到高位不断有神经干加入上行直至星状神经节，切断水平越高，手术去交感的范围就越大，术后 CH 就越重[18]。因此，降低交感神经切断水平和减少神经干切断数目是预防或降低 CH 的有效方法。

9.1.2 胸交感神经夹闭阻断术能预防 CH 吗？

有学者认为，用夹子阻滞交感神经而不是切断，一旦患者出现严重的不可忍受的重度 CH，即可以手术去除夹子达到逆转目的。这已在多中心进行过试验研究和临床评估，但是成功率极低，原因是夹闭术后交感神经出现变性坏死，与神经切断无异。[24]。笔者曾为 5 例手术 5 年以上的患者施行夹子移除术，但效果都不理想，故而本指南建议谨慎开展此种方法。

9.1.3 胸交感神经交通支切断术能预防 CH 吗？

Lee 等[25]提出保留神经节及其主干，仅行交通支切断术（ramicotomy）来降低 CH 的发生率，并将 64 例 R2 神经干切断术和 83 例 R3 交通支切断术作对比研究。结果两组 CH 发生率分别为 43.3% 和 15.3%。有趣的是交通支切断术使 CH 发生率降低了，但术后手汗症复发率却高达 30%；还有一些研究报告复发率更高[26]。由于交通支切断术疗效缺乏大宗病例报告，故而本指南鼓励开展此项研究。

9.1.4 交感神经扩大切断术能防治 CH 吗？

交感神经扩大切断术是近年治疗 CH 的最新进展。它与常规观念相反，交感神经切断数目未减反增，扩大切断术分为完全性（至 R12）和部分切断术（至 R8）两种，既能治疗手汗症又能同时防止 CH[26]。Han 等[28]报道将 212 例患者纳入研究，常规 145 例和新方法 67 例，结果显示完全交感神经扩大切断术的 CH 程度明显低于常规和部分扩大交感神经切断术，且没有发现严重术后并发症。该项研究结果令人鼓舞，本指南鼓励开展更多前瞻性临床研究及更长时间的随访，以证明该技术治疗 CH 的安全性和有效性。

9.1.5 CT 定位下射频消融能预防 CH 吗？

完全不可能预防 CH，更不可能取代 ETS。一些研究报告指出，射频消融术治疗手汗症的有效率仅 59.5%～75%，复发率高达 25%，70% 患者不满意术后背痛和胸壁麻木[27-31]。为了避免双侧气胸，CT 定位射频消融需分期分侧进行，患者要经受反复辐射照射，不利于康复。本指南不推荐此方法。

9.1.6 胸交感神经重建术能治愈 CH 吗？

近年来国外已有学者进行胸交感神经重建术的研究，即采用肋间神经或腓肠神经进行移植搭桥术，恢复胸交感神经传导。这在临床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例报道。本指南鼓励该领域的临床研究，给严重 CH 患者带来希望，这是今后工作中的重中之重。

9.1.7 预防和降低 ETS 术后 CH 的三大基本要素

（1）手术适应证的选择慎之又慎　手术适应证应选择有强烈手术治疗愿望的中、重度患者，严禁手术适应证扩大化，绝对禁忌证详见前述。

（2）合理选择术式　 我国学者曾发表 3 篇重要的随机对照研究论文[17-19]，一致认为保留 R2，仅作 R3 或 R4 单段切断能有效降低 CH 发生率。这 3 篇前瞻性对照研究被国际交感神经外科协会作为制定多汗症治疗专家共识的主要循证医学依据[11]。

（3）围手术期的心理辅导　围手术期的心理辅导是预防和降低 CH 的重要环节。术前谈话应该由高年资主治医师负责，谈话的重点是提高患者对手术效果及 CH 的认知度，应让其充分理解，一旦术后发生 CH 也不至于后悔或产生医疗纠纷。① ETS 的治疗机制是阻止交感神经对手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身体其它部位如胸背部汗腺必然过渡活跃发汗，这也是热调节机制的需要。这就不难理解 CH 的发生。② 对于术后重度 CH，目前仍无可靠的治疗方法，患者应慎重考虑手术的利和弊，不应勉强要求手术。③ R3 和 R4 切断后各自优缺点，让患者自行选择其中之一。

9.1.8 其它几点说明

（1）腋汗和脚汗：腋汗和脚汗也是多汗症的一种局部表现。施行 ETS 后确实有部分患者腋汗和脚汗也消失或减轻，但也有患者未缓解甚至加重。（2）关于狐臭：是腋窝大汗腺过度发育产生的一种异常发臭的体液，尽管 ETS 后可能使汗液减少，但不能根治。（3）头汗症：手术必须切断 R2 才能有效，但是术后发生重度 CH 概率很高。术者和患者必须慎之又慎。（4）脸红症（facial blushing，FB）或社交恐怖症（social phobia，SP）：临床主要表现为某种情景下，患者因为害羞、胆怯、不安，而出现脸红和出汗等现象。国外有人采用 ETS 治疗，有效率仅达 85%，这种情况属精神心理疾患，应以心理治疗为主，手术应慎重选择。

10 思考与展望

ETS 能够治愈手汗症，却给人们留下甚多悬念和思考。已经知道手汗症的发病机制主要原因可能是交感神经系统过度兴奋所致，但是，副交感神经又是起何种作用？神经体液介质是否参与？在发病率方面，为何我国手汗症患者南方多于北方？内地患者少于沿海？既然 CH 的发生可能与热调节机制与汗液重分布有关，为何有部分患者术后不发生 CH？对防治 CH 有没有更好的方法？更重要的是手汗症是一种不影响健康的病理状态，用手术干预是否合理？凡此种种，应进一步探索和深入研究。

总之，手汗症严重影响患者的生活、学习、求职和社交。在现阶段治疗手汗症的最好手段仍然是 ETS，只要精准选择患者和防止手术适应征的扩大化，深入研究 CH 的防治，ETS 仍是治疗手汗症最值得推广的安全有效的方法。

中国手汗症微创治疗临床指南（2021 版）编写委员会

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我所经历的脱贫攻坚故事：一名党员的援疆与扶贫之路

我叫刘振兴，邢台市人民医院超声科医生。2018年6月，在得知邢台市卫生健康委员会下达的医疗援疆任务后，我主动请缨，作为柔性援疆医疗队队长奔赴新疆巴音郭楞蒙古自治州若羌县。

此次医疗援疆，我所在的医疗队要做的，是抢抓当地农闲的4个多月时间，为2.2万余名若羌群众提供体检服务。

第一个报名

这次援疆，我“蓄谋已久”。

全面建成小康社会在即，我作为一名有着17年党龄的共产党员，无时无刻不想用实际行动响应习近平总书记始终强调的扶真贫、真扶贫和脱真贫、真脱贫的号召，去援疆，到最需要医疗服务的地方去，贡献自己的一份力量。

2018年6月底，科室主任在办公微信群里发布了一条通知：“接市卫建委下达的援疆任务，现需一名超声科医生支援边疆……”

此前，因为工作进修的缘故，我曾错过一次援疆报名的机会，我告诉自己，这一次，一定不能再错过。于是，我毫不犹豫，第一个报了名。

2018年7月10日，我带领医疗队动身奔赴若羌。这一天，距离我女儿的1岁生日还差3天。她才刚学会喊爸爸，正是粘人的时候。临行前的那个中午，我怀着对女儿的丝丝愧意哄她睡着后，便动身出发了。

这次援疆，虽然对女儿对家人有愧疚，但我深知，这一次，我肩负的使命更重。

我们到若羌去，不是为了开展多么高难度的项目，而是为了尽量教授更多的理论与技术，能让我们离开后，这些技术依然能够在当地继续开展。

我们到若羌去，目的是为祖国边疆的医疗事业贡献自己的力量，通过我们的努力，让我们的手中技术在千里之外扎根，提高若羌的医疗技术水平，帮助到更多若羌的患者。

我们到若羌去，不光是开启了个人的一段全新旅程，更意味着更多人将会看到更多疾病预防，甚至治愈的希望。我们不但要发挥我们的聪明才智，更要发挥我们的表率作用，把党的治疆方略学习好、宣传好、落实好。

使命光荣，使命必达。

怀着这样的信念，我们6个人义无反顾赶赴若羌，在援疆的4个多月时间里，克服各种困难，走遍县城和吾塔木、瓦石峡等乡镇，把超声、心电图、放射等技术传授给当地医疗工作者。大家的辛勤努力和无私付出获得了若羌群众的认可和赞誉。

一个包子

“君不见走马川行雪海边，平沙莽莽黄入天。”

初到若羌，我看到的是——偌大的机场广场中央，一个小小的花池子中间种植着几棵矮小且枝叶稀疏的胡杨，机场以外，到处都是沙漠，难见绿色。

在若羌，我首先面临的挑战就是适应——适应这里的风沙，适应这里40摄氏度以上的干热气候，适应这里两个小时的时差。若羌的工作时间是上午9点半至下午2点，下午4点至晚上8点。还没有调整好时差的我，早上7点就早早地起了床，按在邢台的习惯吃了早饭，抖擞精神开始了第一天的工作。工作量比想象中要多得多，体检的患者排起了长队。直到11点，50多人的队伍才排到第30名。

走进检查室的是一位典型的维吾尔族妇女，看起来大概有五六十岁的样子，身材魁梧，体形微胖，身穿若羌特色民族服饰旗袍。

“请躺好，把上衣撩起来，露出肚子。吸气，鼓肚子……”我全情投入在工作中，12点不到，肚子就饿地咕噜噜乱叫。

下午1点半的下班时间还没到，等候体检的患者还排着长队，我没有别的选择，必须强忍着饥饿继续工作。

这位阿姨的检查结果是轻度脂肪肝，平时需要注意饮食，尽量保证低油低盐，多运动。

“少吃肉食，多吃蔬菜，多加运动。”由于有方言差异，我一遍一遍地跟她重复需要注意的事项，尽可能说得慢一点、大声点，让她可以听明白。

阿姨听完，对我点点头，然后从身后掏出她带来的一个塑料袋，从里面掏出两个包子，把其中一个递到我手里，直说：“吃，吃......”

原来，我肚子的咕噜声被她听到了。检查结束后，她用略带心疼和期待的眼神看着我咬了一口包子，听到我说“好吃！”，露出满意的微笑，转身离开了。

其实，这一口下去，我尝到了排山倒海的羊膻味，实在不知如何下咽。但这位素不相识的阿姨令我至今难忘。若羌人食量大，

超声检查之前必须空腹，从早晨饿到中午12点，她一定也很饿，可她却愿意把自己的早餐分一半给我，这件事让我感动良久，至今难忘。

若羌人的很多饮食习惯和邢台人不同。邢台人喜欢把肉炖得烂乎点吃，若羌人喜欢拿着羊排大口大口撕着吃；邢台人爱吃细一些的面条，若羌人喜欢吃比筷子还要粗的“拉条子”；邢台人很少吃辣，怕上火，若羌人顿顿不离辣椒。

这个包子，不但打破了对不同习惯的不适应，还拉近了医生和患者之间的距离，让我不再觉得自己远离家人孤身在外，突然感觉若羌就是我的家，若羌人就像我的家人。

有这么热情好客的家人，我又有什么理由不把本职工作做好，不把援疆任务完成地更出色！

39摄氏度

为了保证在规定时间内圆满完成援疆任务，队员们虽然每天都在高负荷地工作，但没人叫一声苦、喊一句累。

由于若羌昼夜温差将近20摄氏度，加上长时间加班，我病倒了，连续三天高烧不退，持续高烧39摄氏度，最高时烧到40摄氏度以上。

队员劝我请假休息进行治疗，可是，一旦我请假休息，就意味着群众一连几天都无法做超声检查。我自己就是学医的，明白自己是怎么回事，发烧了就多喝水，出出汗就可以退烧了。就这样，我坚持每天喝水，出汗，再喝水，几次下来，褥子就全湿透了。

若羌的夏天天气多变，常常这会儿还是大晴天，过一会儿就下起雷阵雨，加上水土涵养差，雨势稍大一点就有可能造成泥石流，形成安全隐患，导致粮田受损。我们必须确保在汛期之前给若羌群众做完全民体检，以免贻误农事。

每天上午，超声检查最集中。为了保证5至6个小时的工作时间不发烧，我算好吃药时间，早晨6点吃一次退烧药，中午12左右差不多药劲就过了，再吃一次，配合吃消炎药，喝糖水、酱油水，维持肌体钠钾平衡，硬是撑着3天没有休息。

带病工作的几天里，我由于高烧发冷发抖，甚至出现寒颤，尽管在室外40摄氏度高温的情况下，也穿着羽绒服。

有一次，我在若羌县吾塔木乡带教的医务工作者热比古丽·麦麦提非常感动地说：“援疆医生带病为我们服务，把我们当成自己的亲人一样珍视，真的是救死扶伤的白衣天使！感谢党，感谢河北援疆！”

若羌县政府得知我带病坚持工作的事迹后，在县委官方网站进行了报道，呼吁全县群众向援疆队员表示深深的谢意。

然而，作为医疗援疆人员，我十分清楚，我们来到若羌，就是要利用有限的时间尽可能提供更多服务，帮助更多群众。我只是做了一名党员应该做的。

“不走”的医疗技术

我们在若羌期间，除了为患者提供优质医疗技术，还有一项重要任务，就是做好传帮带工作，通过带教，推动当地医疗水平快速提高。为此，我制定了详细的带教计划。针对当地医疗环境条件的实际情况，结合多年的超声诊断工作经验，通过理论联系实际，手把手教学，将常见病、多发病的诊断技巧和临床思维传授给当地的医疗人员。

热比古丽·麦麦提是我最得意的“门生”之一，经常追着我问个不停，然后再认真把我的解答记录在随身携带的笔记本上。我平时叫她小热。

小热所在的吾塔木乡卫生院仅有不到20名医务工作者，人数还不及我所在的科室人数的三分之一，这就要求他们必须成为“全能手”。可是我们刚到若羌时，小热看到超声片子，居然连哪里是肝、哪里是肾都分不清。

但好学的小热一有不懂的地方就会马上问。一次，她问我：“老师，什么是肝囊肿？怎么区分肝囊肿和胆囊呢？”我答：“肝囊肿壁薄，可见完整包膜。胆囊壁厚，形状各异，与胆管相连。”

还有一次，小热问我什么是错构瘤？我答：“错构瘤是一种良性肿瘤，一般生长缓慢，对肌体无大碍。”

再有一次，她问我脂肪肝怎么区分轻度、中度和重度？我答：“轻度脂肪肝，肝实质质密，肝内管壁回声清晰，肝内胆管、血管现实清晰。重度脂肪肝在质密的基础上，胆道血管显示不清。重度脂肪肝近场回声大，远场显示不清。”

尤其每当遇到不太明白的地方，小热都第一时间掏出随手准备的小本，认真地记录，回去加深学习，不懂再来问我。到我们离开若羌时，她已经可以正确解读和规范记录肝囊肿、肝血管瘤、错构瘤等常见病、多发病的超声报告，记录时长由开始的15分钟减少到5分钟。

“老师，您要走了，我送您个礼物。你爱喝水，我送您个水杯。”离开若羌那天，小热特地代表吾塔木乡卫生院来送行，表达谢意。

前不久，小热给我打电话，告诉我她转岗到卫生院的重症监护室，成为一名骨干。

4个多月的援疆时间毕竟是有限的，为了更多地服务和帮助这里的群众，我会利用休息时间去当地群众家里了解家庭情况，传达这次援疆的好政策，希望能真正帮助到每一位若羌的群众。期间，适逢中秋佳节，我从网上买来北京老字号稻香村的月饼，到当地一名学生家里共度佳节。热情好客的学生一家邀请我品尝馕坑肉、羊骨头、葡萄干等新疆美食，了解维吾尔族的风俗人情，我则向他们讲述了春节、中秋节、端午节的来历以及汉族的风俗人文，向他们表达祝愿和希望全国各族同胞要像石榴籽一样紧紧抱在一起的美好愿望。

在新疆工作期间，因为当地群众基本都是维吾尔族人，大多数对汉语不太熟悉，检查需要沟通时，6名援疆医生就利用肢体语言来跟病人沟通。虽然语言不通，但我们还是用耐心的态度和精确的诊断，赢得了当地同仁和患者的一致好评，获得“促进民族团结、邢若友谊的白衣天使”的称号。

不一样的“战场”

“医疗援疆”只是我参与的扶贫工作的一部分。从若羌回来后，每个季度，我都会到巨鹿县官厅镇周于庄村，我的定点扶贫对象于国强家中，履行精准扶贫工作的责任。

党的十八大以来，把扶贫攻坚抓紧抓准抓到位的标准始终没变，“坚持精准扶贫”、“倒排工期”、“算好明细账”、“决不让一个少数民族、一个地区掉队”、“帮助贫困地区群众提高身体素质、文化素质、就业能力，努力阻止因病致贫、因病返贫”，在不一样的扶贫“战场”，医务工作者责任不减，医疗扶贫，使命在肩。

于国强常年患有肾病，近两年来，我运用自己的专业知识为他提供治疗建议，并定期观察他的各项生化指标，顺便为老于的家庭成员进行健康指导和心理疏导，帮助老于一家养成良好的卫生习惯和生活习惯。如今，老于的各项指标已转为正常。期间，我听说老于的女儿需要行狐臭治疗手术，就帮助她联系医院进行治疗。女儿康复后，老于握着我的手激动地一个劲儿说感谢。

不一样的“战场”，一样的“亲情”。每次去看老于，我都会给他带点米面油和水果。老于也会经常给我回点自家种的小米等特产。一来二去，我们感情越来越熟络，不是亲戚，胜似亲戚。

这两年的精准扶贫工作为于国强家庭成员提供了医疗保障，避免了因病返贫的发生。

眼下老于不但没了满脸病容，还接下了给村里打扫卫生的工作，每月挣工资，加上土地流转租金和家人打工挣得工资，这两年，老于一家的日子越过越好，今年，他家还添了辆小汽车。

人心齐，泰山移。

脱贫致富不仅仅是贫困地区的问题，也是全社会的问题，是全国人民手拉手步入全面小康的头等大事。

习近平总书记指出，必须坚持把全面从严治党要求贯穿脱贫攻坚工作全过程和各环节，实施经常性的督查巡查和最严格的考核评估。扶贫工作必须务实，脱贫过程必须扎实，脱贫结果必须真实，让脱贫成效真正获得群众认可、经得起实践和历史检验。

我想说，在扶贫道路上，每个人都能真正贡献出自己的力量，扶贫工作才能更加“走心”地连接扶贫者与脱贫者。

作为一名共产党员，无论帮扶谁，在哪帮扶，我都定将牢记使命，积极贡献自己的力量，发出我的那一份光和热。

（邢台市人民医院 刘振兴）