• 1、时评丨管住“生意医生”还须改革医疗付费模式
• 2、夏天来了，教你如何摆脱烦恼的腋臭
• 3、患者慎重考虑接受腋臭手术，但术后的疤痕问题你有考虑过吗

时评丨管住“生意医生”还须改革医疗付费模式

2018-05-22 08:49 | 光明日报

日前，长沙一名医生火了。这名医生在腋臭手术进行到一半时忽然停下，告诉正躺在手术台上的女病人、要更美观吗？要不感染吗？那手术费必须得涨价，由原先的1560元涨到5600元。毫无悬念，病人只能接受。

医生切开了病人的身体，然后坐地起价，说是趁火打劫，毫不为过。医疗行为和一般商业行为有着巨大区别，商业行为是在不违法的前提下追求利益的最大化，而医疗行为的最高利益就在于尊重生命、尊重患者的健康权。其他任何利益关系，在这“两个尊重”面前，都应放在次要的地位。作为一名医务人员，面对如此信任你、躺在手术台上的患者，你唯一应该做的，就是尽心尽力，提供力所能及的最佳医疗。不但不提供，反而借机推销，这是医生治疗还是商人划价？

不过，我们在谴责“生意医生”的同时，如果跳出个案来思考当下的医疗收费制度，我们能采用更合理的医疗付费模式吗？怎样的付费制度才能防止医疗界的“害群之马”钻空子？

我们知道，中国现行的医疗付费模式主要按照服务项目收费，患者做个心电图，就付心电图的钱，患者做个B超，就付B超的钱。按医院提供的服务项目收费，表面看起来非常公平，但实则有非常大的隐患，某些医院为了追求经济效益常常导致过度医疗。

笔者认为，单病种收费模式是抵制过度治疗、提高医疗质量的一剂良药。单病种收费就是按照每个疾病的诊断，评估出治疗这个疾病大约需要多少费用，然后统一打包给医疗单位。从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗服务质量。

比如，急性阑尾炎，医保规定最多支付13200元，如果医疗费用超出这个额度，对不起，超出部分医院自己承担。如果医疗费用只花了10000元，那么医院就积余3200元。医院考虑到经济效益，会自发提高医疗质量，减少过度医疗，防止切开感染，促使病人早些痊愈出院等等。自从美国实行单病种付费取得成功后，世界上很多国家也纷纷实行了单病种收费，比如日本、德国、英国等等。可以这样说，医疗按病种收费，是国际上控制医疗费用不合理增长、减轻患者负担的通用重要手段。

我国已经意识到传统的医疗支付模式已经不适应人民对于高质量医疗服务的需求，正在大力推广单病种收费政策。当然，在具体实行中肯定还会碰到这样或那样的问题，但这些问题也只能在实践中予以完善。我们不必着急，需要给理想一点时间。相信，它最终会把那些“生意医生”关在新型支付制度的笼子里，不能肆意妄为。

【作者：陈作兵，系医学博士、浙江大学医学院康复研究中心主任】

（原标题《管住“生意医生”还须改革医疗付费模式》，作者陈作兵。编辑 张萍）

夏天来了，教你如何摆脱烦恼的腋臭

我们说经常听到的腋臭也可以被称为狐臭，它是一种遗传性的疾病。一般多发于青春期阶段，而且会受到情绪以及荷尔蒙等多方面因素影响。一般表现为腋下散发出一股刺鼻的气味，夏天的时候更是明显。那么在炎热的夏天，有没有什么治疗腋臭小窍门呢?

首先，必须要养成良好的生活起居的习惯，我们知道腋臭多发于青春期，主要是腋窝下面的皮肤大汗腺分泌物经过细菌作用后产生了臭味，而且是一种不良味。跟遗传有很大的关系。

夏天如何预防腋臭的发生

1、日常生活中，要注意个人卫生，保持皮肤干净。注意清洁卫生，常用肥皂清洗患处，勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤干燥。尤其是保持腋窝、会阴部、乳房等部位的清洁，每天要用肥皂水清洗。

2、运动后要洗澡。平时做剧烈活动或过量的运动时，尤其在夏天运动后，不可避免地引起大量出汗，会给细菌生长造成有利条件。因此，运动后一定要洗澡，清洁皮肤，勤换内衣，减少细菌繁殖。

3、第三点必须要注意的就是要减少对于腋窝皮肤的刺激。在平时的时候应该减少长期对腋窝部皮肤的慢性刺激，如经常剃或拔腋毛，以免引起毛囊增生、肥大。若大汗腺体肥大，可过多地分泌汗液及加大脂质类排泄渗出量。同时腋窝温暖潮湿，又不透风，容易孕育细菌的生长与繁殖，分解过多的不饱和脂肪酸，增大臭味。因此，不要经常拔腋毛。

4、戒烟酒，少吃辛辣等刺激性食物，如：葱、蒜、辣椒、芥末等。

5、穿宽松的内衣。青年男女喜欢穿紧身衣、牛仔类衣服等，导致皮肤与衣服紧贴，阻止了分泌液的挥发，特别是夏天使这些局部温度高、湿度大，成为细菌的“培养基”，促使一些细菌滋生、分解，而产生特殊的异味加重。

6、可以选择对局部皮肤进行用药。外用药可以有抑汗、止汗的作用，使汗腺不能产生足量的不饱和脂肪酸或者使细菌不能滋生，只能暂时、避免发生臭味。另外，平常最好保持情绪稳定，不要情绪激动。腋臭预防不可忽视，我们应积极做好腋臭的预防工作，要腋臭不再有可乘之机。

腋臭原因主要有二

a.首先是“因人体新陈代谢即人体汗腺(分泌汗液)异常分泌而产生的分泌物(汗液)中所含有机物质产生不饱和脂肪酸和氨基酸，经细菌分解作用后的结果”;

b.其次，“因人体腋下体温及分泌物中的有机物是细菌生存的最佳环境，细菌大量的在此生成、繁殖，死亡后发出难闻的尸腐味道”。以上两种原因所导致散发出的一种特殊气味，所以由此可见，“汗液”、“细菌”是罪魁祸首!

特点

腋臭患者的大汗腺腺体组织数量和体积均比正常人多，而且腺腔大，分泌细胞体大，分泌旺盛。由此可见，一个人是否会患腋臭，主要取决于这个人的大汗腺。腋臭和遗传有关，如果父母双方有腋臭，则孩子几乎都患病。

遗传

腋臭是一种遗传性疾病，大都发生于青春期，受情绪及荷尔蒙所影响，患者腋窝部的大汗腺排泄的汗液，经皮肤表面的细菌，主要是葡萄球菌的分解，产生不饱和脂肪酸而发出臭味。

腋臭手术通过清除大汗腺或切除大汗腺导管，阻断了上述分解途径，达到根治目的，但不能改变其遗传功能。

1、主要发生于腋下，出汗多且有臭味。

2、夏季加重。

3、青春期病状加重。

中青年阶段

基于腋臭的生成原理，我们发现腋臭多出现在中青年阶段，即18岁~50岁之间，这部分人群从人体本身来说，新陈代谢多数处于旺盛期，容易出汗、容易产生代谢分泌物;外界因素则为，外出时间较多，频繁接触空气中的各种细菌。反之儿童和老人则为少见。儿童身体正处发育期，汗腺生长不成熟，汗腺分泌较少;老年人身体机能逐步退化，汗腺正常分泌功能减退，汗腺分泌物较少，所以他们患病的机率相对较少。

我们都知道得了腋臭不仅会影响到我们的人际交往关系，严重的还会影响到我们自身的心理健康。所以万一得了腋臭一定得要选择合适的方法来去除才行。

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患者慎重考虑接受腋臭手术，但术后的疤痕问题你有考虑过吗

1.腋下异味症状轻微

很多专业文献中将距离作为判断异味轻重的方法，比如说距离750px以上闻得到属于比较重，250px之内闻不到属于比较轻。笔者认为，味道轻重的表现受到诸如环境、温度、情绪等众多因素的干扰，不能一概用距离作为唯一判断标准，这样既不科学也不准确。

笔者认为的轻微症状，泛知周围的小伙伴们从来没有闻到过患者的腋下异味，尤其指的是仅有紧凑到腋下才能闻到味道的患者，这类患者没有特殊原因不适合手术。为什么呢？因为杀鸡焉用牛刀，过度治疗对于患者长远来说是不利的。

2.没有家族遗传史

腋臭是常染色体显性遗传疾病，所以从理论上讲，遗传的概率的是相当高的，无论是代代相传或者隔代遗传，总能在族谱内找到遗传的影子。不是说非遗传患者不适合手术，而是没有家族史的患者往往会把症状混淆，笔者在门诊看到过戴错帽子的患者不胜枚举。

3.曾经做过传统切皮手术

腋臭的治疗遵循的规律是从无创到有创，从微创到大创伤，任何倒过来的治疗顺序都无异于行蜀道。传统切皮手术后复发的患者往往存在“跑道式复发”，再次手术难度系数堪比三米板跳水409B向内翻腾4周半屈体。风险和收益不成正比。

4.追求术后不留疤痕

手术不可避免会留下疤痕，改良小切口的长度在2-75px之间，这是手术所必须付出的代价。在当前腋臭治疗技术所能达到的水平来看，切口的长度是和疗效成正比的。微创甚至无创的前提是对症状的改善不能抱有太高的期望。

5.期待永不复发

很多人在谈到期望效果时用了“永不复发”这四个字，殊不知这样会另很多医生望而却步。先不说确实存在一定的复发或残留的比例，今天就借此谈一下医患之间的沟通技巧，永不复发是所有手术医生追求的理想结果，难道医生就等着未来某个时候你突然告诉他复发了？我们的目标是一致的！但是在手术前，再高明的医生也要让自己在未来能够尽可能少的收到该类反馈。要知道岳家军的悲剧不在于飞哥打不过金兀术，而在于其南宋皇帝也曾经拍着胸脯说永远信任岳将军！

6.接受过多次各种创伤性治疗后依然“复发”

笔者在门诊见到过做过最多手术的患者前后大大小小总共做过9次手术，从激光做到微创，再做切皮、又植皮，却依然痛苦不堪，抓救命稻草一般寻求再一次的手术治疗。这类患者异常敏感，自信全无，一条道走到黑。通常情况下他们没有家属陪伴，求医问药如同单骑闯关，屡战屡败。

7.体形特别肥胖的患者

肥胖是产生很多外科手术的禁忌症的元凶，腋臭手术也不例外。沉重的肩膀往往会在创面和包扎之间产生不可预知的摩擦力，它的可怕之处在于虽然手术进行的相当顺利，但结果却是出人意料得不好，接下来就是旷日持久的换药恢复期，对医患双方都是身心上的折磨。

8.腋窝凹陷明显的患者

这是另一类令手术难度陡然上升的患者人群，深深凹陷的腋窝就好比一个陷阱让很多医生栽倒在里面，特别是从事该类手术不久的医院和医生。经验在处理这类伤口上扮演着至关重要的角色。

9.年龄50岁以的上女性患者

年龄不是腋臭手术的禁忌，但处于更年期和妊娠期的女性患者是让手术疗效成为未知数的人群，她们的症状既误导患者本人，也会误导医生。生理和心理的巨大变化给手术埋下隐患，这是先辈们血的教训，不可轻易越雷池一步。

10.短期内有人生重大事宜要办。

拍婚纱照、举办婚礼、新入职、出国、治疗其它影响健康的疾病等等，短期内有上述这些重要事情安排的，绝对不适宜做腋臭手术。人生不能重来，有些事情错过了一次就错过了一生。反过来，腋臭的治疗也是一样，如果你认为这对你来说是人生中更重要的事情，那其它事情也必须给其让路，充足时间的休憩是手术成败相当关键的因素！

记得在去年夏天我曾做过一例手术，患者的外婆在术前向我千叮嘱万嘱咐，说千万不要让她外甥女开完刀后手举不起来，因为她的外甥女是一位美术教师，需要每天抬手在黑板上画画的。术后恢复的情况还是令人满意的！那么为什么这位美术教师的外婆会有这样的顾虑呢？

现在很多年轻的患者们关心的核心问题之一是开完刀后腋下会不会有疤痕，会不会花了钱虽然治好了腋臭却留下两条永久的蚯蚓一般难看的疤痕？其实这只是其一，仅在部分具有明显疤痕体质的患者身上才会发生，临床上更多的患者所表现出来的不是隆起于皮肤的又粗又颜色深的疤痕，而是皮下组织内疤痕的挛缩导致皮瓣皱褶，严重的会产生明显的悬吊感。有些患者术后上肢抬不起来，抬到一定角度后会有剧烈疼痛；有些比较瘦的患者会告诉你“在腋下及上臂内侧看到一条筋被拉起来”，而我检查过之后发现，这是被腋下疤痕牵拉而绷紧的肌腱；还有些患者术后腋下区域的皮肤一层层的皱起来，或者模上去疙疙瘩瘩，以上这些都是由于皮瓣下面的疤痕所导致的，发生的概率远高于表面的疤痕。

那么怎么才能避免这样的事情发生呢？这牵涉很多手术的细节，包括皮瓣修剪的厚薄程度，包括皮瓣下方脂肪层面（肌肉面）修剪的平整程度，包括皮瓣四周的松紧程度，还包括术后皮瓣下有无积血积液，加压包扎力道的均匀等等，这些技巧掌握在为你手术的医生手中，而你能做的是配合医生做好术后的恢复性功能锻炼。曾经遇到过一个胆小的女孩，开完刀都一个多月了，因为害怕而不敢活动上肢，生怕“刀口裂开”，而为她手术的医生也没有对她进行功能锻炼的指导，结果导致腋下严重的疤痕牵拉。

综上所述，腋臭术后腋下疤痕增生的防范与补救是一门学问，特别是皮瓣下疤痕的预防问题，需要外科医师和患者共同引起相当的重视的！

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