文章目录：

• 1、对儿童外伤瘢痕说NO！
• 2、医疗美容项目分级管理目录
• 3、中国手汗症微创治疗临床指南（2021 年版）

对儿童外伤瘢痕说NO！

孩子磕碰受伤后

要如何处理

才能将瘢痕降到最小

术后护理需要注意哪些

听听专家怎么说

生活中，小朋友活泼好动，爱跳爱闹，难免出现磕碰情况，尤其是头面部，暴露在外，极易受伤。面部是外在形象的“门面”，那么磕碰之后应该怎样正确处理伤口，让孩子的瘢痕降到最小呢？

受伤后应该怎么办

01 受伤后应立刻怎么办

孩子受伤后不想留疤，家长朋友们要掌握两个原则：

第一，要尽快就诊。早期缝合或粘合，在最佳缝合时间（伤后4-6小时）内处理伤口，才能为后期瘢痕的治疗争取更大的主动权；

第二，要选择可进行美容缝合的科室处理，切勿让一期外伤的不幸，变成二期瘢痕的痛苦。

02 受伤48小时前后怎么办

如果伤后因为情况紧急等原因没有进行美容缝合，能不能重新找医生进行二次美容缝合呢？这需要美容专科医生根据伤口做具体判断。

如果伤口缝合时间在48小时内，伤口局部无明显炎症反应的情况下，可以拆除之前的缝线，采用美容缝合专用缝线二次缝合处理。

如果受伤时间超过48小时，或者虽然在48小时内但伤口炎症反应剧烈，经过一次缝合后组织已经很脆弱了，此时不应多次刺激伤口，处置方案以控制炎症反应、消除水肿为主，可待后期伤口愈合后早期抗瘢痕治疗。

术后护理需注意

01 抗感染：保持伤口部位清洁干燥，术后可应用抗生素3-5天预防感染。

02 定期换药：术后第1天首次换药，其后2-3天换药一次。

03 何时拆线：a.缝合伤口：根据伤口部位、伤口愈合情况5-7天拆线（具体视病情、部位而定）；拆线后如创口愈合良好，3天后可正常洗浴；b.粘合伤口：换药评估创面恢复良好，术后7-10天可洗浴。

04 早期抗瘢痕治疗：包括局部减张、外用祛疤药、加压及激光治疗。

05 是否忌口：伤后3个月内禁食辛辣刺激食物。

06 拆线后加强防晒，涂抹防晒霜或适当遮挡。

07 如果距离受伤时间超过6个月，伤口已经形成明显瘢痕，可选择到正规医院接受激光、注射或手术治疗。

专家提醒

河北省儿童医院整形外科刘召明主任提醒广大家长，减少儿童外伤瘢痕最好的办法是预防，要提高儿童安全防护意识，玩耍时要注意周围环境安全。出现意外情况要及时就医，根据伤口情况进行针对性诊疗，切忌听信所谓的民间偏方，乱吃药、乱用药。

科室介绍✦

河北省儿童医院整形外科是河北省内能全面开展各种儿童整形项目的儿童整形美容外科，也是国内开展小儿整形外科专业工作较全面的科室之一。

科室治疗范围：儿童各种胎记、太田痣、雀斑、咖啡斑，各个层次的血管瘤、各个阶段的瘢痕治疗，以及日光斑、老年斑、各类色素沉着，同时，开展青少年脱毛（唇毛、腋毛等全身多余毛发），成人面颈部嫩肤除皱、面部去黄美白、面部紧肤提升、毛孔粗大、青少年痤疮、痘印等激光美容项目,超脉冲二氧化碳激光还可以开展一系列精细美容手术。

为方便患者，同时开展特色门诊手术。凡符合手术条件者均可预约门诊手术，门诊手术范围：体表肿物，如血管瘤、黑痣、淋巴管瘤、脂肪瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、黄色瘤、皮肤囊肿等；以及青少年腋臭等能耐受局麻的手术。除此之外，还接诊急诊创伤患者，通过特有整形技术，可采取微创、皮瓣、组织胶水等方法和医用材料为外伤患者尤其是头面部及特殊部位创伤患者提供创伤小、痛苦小、外形美观的治疗方法。

医疗美容项目分级管理目录

卫生部办公厅关于印发《医疗美容项目分级管理目录》的通知

卫办医政发〔2009〕220号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

根据修改后的《医疗美容服务管理办法》第二条有关规定，我部组织制定了《医疗美容项目分级管理目录》，现印发给你们，请参照执行。各省、自治区、直辖市卫生厅局可以根据本地实际对医疗美容项目和项目分级进行适当调整，并进行严格管理，以保证医疗安全。

本通知自发布之日起施行。

二○○九年十二月十一日

医疗美容项目分级管理目录

一、美容外科项目及其分级

（一）分级原则。

依据手术难度和复杂程度以及可能出现的医疗意外和风险大小，将美容外科项目分为四级。

一级：操作过程不复杂，技术难度和风险不大的美容外科项目。

二级：操作过程复杂程度一般，有一定技术难度，有一定风险，需使用硬膜外腔阻滞麻醉、静脉全身麻醉等完成的美容外科项目。

三级：操作过程较复杂，技术难度和风险较大，因创伤大需术前备血，并需要气管插管全麻的美容外科项目。

四级：操作过程复杂，难度高、风险大的美容外科项目。

（二）美容外科项目分级。

1．一级项目。

（1）头面部：

重唇修复术

招风耳矫正术

眉修整术

眉提升术

重睑成形术

下睑袋矫正术

内眦成形术

隆鼻术

鼻尖成形术

隆鼻术后硅胶取出术

鼻小柱及鼻孔成形术

唇峰、薄唇增厚术

唇珠美容术

厚唇矫正术

酒窝成形术

唇系带成形术

颞部填充术

隆颏术

颊脂肪垫去除术

（2）乳房、躯干：

乳头内陷矫正术

乳头乳晕缩小术

脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）

（3）会阴部：

处女膜修补术

阴蒂肥大缩小术

小阴唇成形术

（4）其他：

体表小肿瘤切除术

瘢痕切除缝合术

穿耳孔术

皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）

酒渣鼻切割术

皮肤肿物切除术

腋臭手术

毛发移植术

自体脂肪注射移植术

皮肤扩张器技术

A型肉毒毒素美容注射

2．二级项目。

（1）头面部：

隐耳矫正术

杯状耳矫正术

耳畸形矫正术

菜花耳矫正术

驼峰鼻矫正术

鹰钩鼻矫正术

鼻畸形矫正术

鼻翼缺损修复术

颞部除皱术

额部除皱术

内窥镜下除皱术

中面部除皱术

（2）乳房、躯干：

隆乳术

乳房下垂矫正术

乳房液态填充物取出术

脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量＜2000ml)

（3）会阴部：

阴茎延长术

阴茎增大（增粗）术

阴道紧缩术

3．三级项目。

头面部：

全颜面皮肤磨削术

全颜面及颌颈部除皱术

不良文饰修复术

乳房及躯干：

脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml)

4．四级项目。

（1）头面部：

颧骨降低术

下颌角肥大矫正术

上下颌骨其它成形术

（2）乳房、躯干：

巨乳缩小术(乳房肥大 重度下垂)

腹壁成形术

（三）美容外科项目的分级管理。

1．可开展一级项目的机构。

（1）设有医疗美容科或整形外科的一级综合医院和门诊部。

（2）设有医疗美容科的诊所。

2．可开展一级、二级项目的机构。

（1）设有医疗美容科或整形外科的二级综合医院。

（2）设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部。

3．可开展一级、二级、三级项目的机构。

美容医院。

4．可开展一级、二级、三级、四级项目的机构。

（1）三级整形外科医院。

（2）设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。

二、美容牙科项目（暂不分级）

1．牙齿美容修复技术。

牙齿形态修整

牙齿漂白

复合树脂粘结修复

瓷贴面修复

嵌体修复

桩核冠修复

金属烤瓷冠桥修复

全瓷冠修复

临时冠修复

可摘局部义齿美容修复

全口义齿美容修复

即刻义齿美容修复

种植义齿美容修复

粘结固定桥美容修复

柔性义龈美容修复

隐形义齿美容修复

套筒冠义齿美容修复

覆盖义齿美容修复

2．牙周美容技术操作。

洁治术

牙龈切除术

牙龈成形术

牙冠延长术

根尖复位瓣术

侧向转位瓣术

双乳头瓣移位术

冠向复位瓣术

自体游离龈瓣移植术

牙周引导组织再生术

牙槽骨修整术

3．牙牙合畸形美容矫治。

错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计

常见错牙合畸形的矫治

正颌外科病例的正畸矫治

活动性矫治器矫治

功能性矫治器矫治

固定矫治器矫治

三、美容皮肤科项目（暂不分级）

（一）无创治疗项目。

内服、外用药物美容治疗，光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤疮、色素性疾患及调节肤质，红外线治疗，倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质，冷喷治疗敏感性皮肤，药物导入调节肤质，药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质，其他针对皮损或缺陷的无创治疗。

（二）有创治疗项目。

1．微创治疗项目。

（1）物理治疗：冷冻，电外科治疗（高频电治疗，电解，电灼治疗等），微波治疗，粉刺挤压，微针（Microneedle）治疗，其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗。

（2）抽吸、注射及填充：局封（相关药物），硬化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂与脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗。

（3）化学剥脱。

（4）激光和其它光（电磁波）治疗：

①激光治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、磨削，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物。

②强脉冲光（IPL）治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL治疗，皮肤瘢痕IPL治疗。

③其他光（电磁波）治疗：射频治疗，超声治疗，光动力疗法。

④其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗。

2．手术项目。

皮肤肿物切除（美容目的）

拔甲术

刮除术

腋臭手术

足病修治术

酒渣鼻切割术

自体表皮移植术

毛发移植术

酒窝成形术

多汗症治疗

皮肤磨削

白癜风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）

四、美容中医科项目（暂不分级）

1．中药内服美容法。

中草药内服美容法治疗

中成药内服美容法治疗

中药膳食美容法治疗

2．中药外治美容技术。

中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、足浴美容治疗

中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗

中药其他剂型美容治疗

中药浸膏外用美容治疗

中药紫外负离子喷雾美容治疗

中药超声波透入美容治疗

中药直流电离子导入美容治疗

中药与其他现代仪器配合美容治疗

3．针灸美容技术。

针刺技术：毫针术、三棱针术、皮肤针（梅花针）术、皮内针术、

火针术、电针术、水针（穴位注射）术、杵针术。

灸术：艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。

穴位磁疗术

耳针术

拔罐术

4．中医推拿美容技术。

头面部美容经穴按摩技术

躯体和四肢其它部位美容推拿技术

足部美容按摩术

5．其他中医美容技术。

穴位埋线疗法术

刮痧疗法术

结扎法术

中国手汗症微创治疗临床指南（2021 年版）

摘 要

系统回顾我国 20 年来有关手汗症微创治疗临床与基础系列研究证据，针对当前手汗症微创治疗的热点问题和难点问题进行深入探讨，对手汗症的定义、临床表现、诊断标准与分级、手术适应证与禁忌证、手术方法及并发症的处理，尤其是对术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）等领域形成新的共识。肯定胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）仍是当前治疗手汗症最有效且值得推广的方法，CH 为最常见的副作用。为了降低 CH 发生率，减轻患者困扰，提高患者满意度，指南特别强调：重视术前谈话和告知、充分与患者沟通、谨慎选择患者、杜绝手术适应证扩大化、优化手术术式等策略是防治 CH 的关键。详细介绍各种降低 CH 发生率方法的利与弊。为规避手术风险，重视围手术期的处理，进一步提高手术疗效，提供一份权威性指导性文件。

正 文

原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是胸外科的常见病，好发于年轻人。它不仅严重影响患者的学习、生活、工作和社交，甚至还会引发患者难以克服的心理疾患。近 20 年来，我国胸外科开展胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治疗手汗症效果良好。但 ETS 术后术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）发生率高达 90% 以上，除手掌外，全身多部位体表出现不明原因的过度出汗，严重者十分后悔手术，甚至因医患沟通不够，导致医患纠纷。如何防治 CH 是当今手汗症治疗的难点问题和热点问题，迫切需要胸外科医生努力研究解决。然而，近年有些单位和医生不仅对 CH 的防范未引起足够的重视，反而在手术适应证的选择盲目扩大化的倾向越演越烈，与患者的术前谈话和告知也轻描淡写，在胸交感神经切断平面的选择上随意进行，对重度 CH 的患者搪塞和推诿等等。更有甚者还有非胸外科专业医生也开展手汗症的各种方法的治疗。手术的名称也五花八门，如CT引导下经皮交感神经化学阻滞术，交感神经射频消融术和肉毒素阻断术等，疗效远不如ETS疗效可靠持久。更有什么“交感神经调节术”。针对上述现象，中国医师协会胸外科医师分会手汗症学组有必要根据我国 20 年的临床经验进行总结并结合国外最新进展，更新 2011 年版中国手汗症微创治疗专家共识，形成中国手汗症微创治疗 2021 年版指南，使 ETS 在临床中更加合理、更加规范地推广和应用，朝着正确方向顺利发展。本指南适用于全国各级医院胸外科医生和医学生作为参考依据。

1 定义及分类

PPH 是原发性多汗症（primary hyperhidrosis，PH 或 essential hyperhidrosis，EH）的局部表现之一，是指体表外分泌腺过度分泌的功能性疾病，主要由人体交感神经系统过度亢奋所致。局部性多汗症（focal hyperhidrosis，FH）分为原发性与继发性两种。继发性局部多汗症常由局部炎症或损伤影响植物神经系统所致。原发性局部多汗症是交感神经系统功能紊乱引起的身体局部出汗过多。手汗症常伴有腋窝、足底等部位多汗，多汗严重者影响患者的生活质量，甚至诱发心理疾病。

2 流行病学特点

2004 年美国多汗症的发病率为 2.8%[1]，近年上升为 4.8%[2]。但是有关手汗症发病率与流行病学调查资料数据仅见我国先后两次报道，2007 年笔者的团队首次报道对福州市 20 所大中学校 12 803 名大中学生进行调查结果显示，手汗症的发病率为 4.59%，其中重度手汗症的发病率为 0.12%[3]。第二次报道是 2015 年中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组的 25 个委员单位，以分层整群抽样法完成全国七大区（华东、华北、华南、华中、东北、西北、西南）统计，共调查 73 256 人，平均年龄（21.26±0.63）岁。调查结果显示，手汗症发病率 2.08%，男性 1.94%，女性 2.29%，沿海 2.81%，内地 1.53%，家族史 25.4%[4]。

3 发病机制

关于手汗症的发病机理不清楚，国际上相关文献很少。已知患者手掌汗腺结构与数目均无异常。它是一种复杂的自主神经系统紊乱现象。然而，自主神经系统紊乱是如何产生的？究竟是全身性还是局部性？大脑是否参与其中？神经体液发挥何种生理作用？这些依然不清晰。笔者团队曾通过系列基础研究[5]发现：（1）手汗症患者胸交感神经节有髓神经节前纤维数目增多和髓鞘明显增厚；（2）其胸交感神经节中乙酰胆碱受体 α7 亚单位表达水平均较对照组明显增高，这两种结构与功能的改变可能是导致手汗症患者胸交感神经节兴奋性增强的原因之一；（3）通过单光子发射计算机断层显像（SPECT）脑血流显影显示患者术后脑基底节血流灌注较术前明显下降，这种现象可能与术后其效应器汗腺的分泌急剧下降并反馈至基底节等中枢有关，引起中枢活动下降[6]。也有学者认为多汗症不仅与交感神经系统兴奋性有关，还与副交感神经兴奋性相关联[7]。上述仅为 PPH 发病机制的初步探索和推测，还应深入研究。

4 遗传学特征

许多证据表明手汗症可能是一种遗传疾病，具有常染色体显性遗传、不完全外显和变异表型，福建医科大学手汗症研究室科研团队，成功建设我国首个 PPH 遗传资源库，已完成收集和整理 40 个手汗症家系、425 份散发病例的血样标本、1 000 例胸交感神经组织标本及 800 份 PPH 腋窝汗腺标本等临床病例资料。并于 2015 年报道[8]通过对其中一个 PPH 大家系 PPH-02 进行通过全基因组扫描、单倍体型构建和连锁分析，将 PPH 致病基因定位于染色体 2q31.1 上 D2S1776 和 SNP rs10930685 之间最小间隔为 5.94 Mb 的区域内。有关手汗症致病基因的研究，目前未见其它的报道。

5 临床表现

临床表现以手掌多汗为主。除少数单纯手掌多汗外，常伴发 3 种类型：（1）手掌 足底；（2）手掌 腋窝；（3）手掌 足底 腋窝，同时伴发面部多汗少见。手掌多汗发作原因不明，睡眠时不发作。每次发作多汗的时间，长短不一，程度不一。每日发作次数不等，发作时常伴掌温过低。重者可见汗珠流淌，发作与季节无关，在天热、激动、紧张等情况下可诱发或加重，严重影响患者的生活、学习、工作和社交，产生躲避和焦虑的心态，甚至引发心理疾患。

6 临床诊断和分级[6, 9]

6.1 诊断要点

本指南制定的病史采集见表 1。

6.2 诊断标准

本指南制定的诊断标准见表 2。

6.3 诊断分级

本指南制定的手汗分级标准见表 3。

7 手术适应证和禁忌证

7.1 一般手术适应证

（1）15～50 岁是 ETS 的手术最佳年龄，14 岁以下儿童症状尚在变化中，应给予一个观察期。50 岁以上患者可能因为胸主动脉硬化、扩张、甚至扭曲覆盖左胸交感神经干，操作难度颇大，故应慎重考虑。

（2）单纯重度手汗症不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，这类患者手术效果最佳。

（3）有强烈手术愿望的中度手汗症患者。

（4）重度手汗伴多种组合，最常见的有 3 种：① 手掌 足底；② 手掌 足底 腋窝；③ 手掌 腋窝。还有 3 种也比较常见：④ 手掌 头面；⑤ 手掌 头面 足底；⑥ 手掌 头面 腋窝。凡与手掌相关的上述 6 种组合可以选择手术。凡与手掌无关的不推荐手术，如单纯的腋汗或者足汗。

7.2 相对手术禁忌证

（1）过度肥胖者的胸顶结构常被超常的脂肪组织覆盖，术中很难辨认交感神经与周围血管的关系，勉强寻找和分离可能导致血管破裂出血。（2）血压稳定的高血压患者。对室上性心动过速经内科治疗降至 100 次/分以下者。完全性右束支传导阻滞的心率>70 次/分者。（3）一般不建议同期施行两种以上手术，如 ETS 附加肺大疱或者肺结节切除术。如果因为肺大疱、肺结节或者其它病种入院手术，可以考虑附加 ETS 手术。

7.3 绝对手术禁忌证

（1）智力障碍、精神病、凝血功能异常者；合并有心、肝、肺、脑、肾等重要器官功能障碍者、有近期结核病、恶性肿瘤、内分泌疾病如甲亢或下丘脑中枢疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口综合征、既往患过脓胸或肺结核导致胸膜致密粘连者。（3）心电图心率<55 次/分，经阿托品实验阳性的严重心动过缓者。（4）容易发生重度 CH 的高危患者。① 对主诉过多、神情困惑、情绪多变、多疑多虑、脾气急躁不能自控，心理不稳定的神经质者。② 手掌多汗除了上述 6 种组合外，还伴有躯干部、腹股沟、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③ 对代偿性多汗不理解、不接受者。

8 手汗症的微创外科治疗

8.1 手术治疗机制

调节体温的出汗由下丘脑控制，而情绪出汗是由大脑皮层调节。手部汗腺仅受交感神经支配，其低位交感神经中枢主要位于第 2～6（7）脊髓侧角的交感神经节前神经元，其发出的节前神经纤维出椎间孔后在相应节段以白交通支的形式进入交感链并聚集上升至星状神经节和胸 1 神经，与节内的节后神经元相突触并换元，再由后者发出节后神经纤维随臂丛而分布支配手部汗腺分泌。ETS 是通过阻断交感中枢对手部汗腺的支配，达到治疗效果。

8.2 手术前准备

常规检查包括血常规、生化全套、凝血全套。胸部 CT 平扫和心电图检查。

8.3 手术方法

（1）手术操作：选择气管插管或非插管全身麻醉。患者半仰卧 30°～45°，上臂外展固定。取腋下侧胸壁第 3 肋间操作孔，嘱暂停呼吸后，胸腔镜进胸，沿同一切口置入电凝钩。于胸顶第 3 或第 4 肋骨小头附近找到胸交感神经干予以电凝灼断，并于肋骨表面向外延长烧灼 2 cm，防止 Kuntz 束及交通支存在导致复发。鼓肺排气后缝合切口或医用胶粘合切口，不必留置胸腔引流管。

必须指出，由于患者高低和胖瘦不一，术者经验各不相同，造成术中对辨认 T2 的精准解剖位置不一致[10]。为了准确表述术中切断位置，美国胸外科医师协会多汗症专委会建议将手术记录统一规为范 R（肋骨）取代 T（神经），如 R3 或 R4 切断。还将传统名目繁杂的手术名称规范为：交感神经切除术 sympathectomy，交感神经切断术 sympathicotomy 或 sympathotomy[11]。

8.4 术式与切断平面

目前 ETS 手术主要是交感神经干切断术，切除术早已废除，交通支切断术效果尚无定论。阻断交感干的方法可以有电凝灼断、钛夹夹闭，本指南推荐简单有效的电凝灼断为首选。手术切断位置仅仅单根切断（R3 或 R4），不提倡多根切断，除重度头面部多汗和赤面症外，严禁切断 R2。本指南推荐的手术方式见表 4。

8.5 并发症及处理

ETS 是胸外科最典型、最便捷、最见效和最美容切口的微创手术，偶见术后气胸、局灶性肺炎和疼痛。罕见的手术并发症有以下 4 种。

（1）术中出血　术中出血常见于奇静脉属支或肋间血管的损伤，但也有来自 Trocar 进胸处的出血。在切断右侧 R4 时，要注意附近纵横交错的血管，操作时一旦出血，切不可慌乱盲目烧灼电凝，应立即用内镜钳钳夹电凝止血，或夹取小纱布球压迫止血。也有罕见术中大出血的个案，笔者曾经遇到 1 例外院紧急电话会诊，因为左胸紧密黏连，术中不慎伤及胸主动脉引起大出血约 2 000 mL，后由心外科医生会诊施救。本指南强调手术应该由高年资主治医生以上担任主刀，以便施救顺利。

（2）心脏骤停　非常罕见，曾有文献[12-13]报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的病例。实施 ETS 时应先做右侧，因为左侧是心脏支配的优势侧，术中应密切监测心率变化。

（3）乳糜胸　较为罕见，可能出现于胸交感神经切断时损伤副胸导管。Gossot 等[14]报道 2 例。均经术后置胸腔引流管和肠道外营养治愈，最好的预防方法是术中仔细观察是否有胸导管损伤。

（4）霍纳综合征　表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗，为上胸段交感神经手术最严重的并发症之一，发生率低于 1%。预防措施是：① 星状神经节一般有黄色脂肪垫覆盖，可作为术中识别标志，注意勿损伤；② 电灼切断胸交感神经时动作要求快速，避免热传导经神经链波及星状神经节。如果是因为热传导所致的霍纳综合征随着时间的推移大多数可以自愈。

8.6 麻醉、切口和术式的选择与评价

8.6.1 麻醉

由于 ETS 手术相当简捷，手术仅需数分钟便可完成，临床多选择单腔气管插管较为安全，经验欠缺的麻醉医生应用双腔气管不太熟练可致气管损伤等并发症，而喉罩和面罩的应用需经验丰富、应变能力强的麻醉医生方能操作，如胃液反流误吸肺内可致严重呼吸道并发症。不推荐局部麻醉，因为患者在清醒状态下极度恐惧，难以忍受人工气胸所致的气喘胸闷，一旦出现术中出血等意外，对施救不利。

8.6.2 切口

切口的数目由最初的“三孔”或“二孔”减为近年的“单孔”。笔者[15-16]曾报道过 “经腋窝单孔”和“经乳晕单孔”。利用人体皮肤自然皱折和色素沉着掩盖和隐藏切口，切口不做缝合，选用医用胶水粘合。这种切口隐蔽、安全、有效，美容效果极佳。有人曾采用经肚脐-膈肌切口路径施行 ETS，此法需先经腹腔二氧化碳充气鼓腹，烧灼双侧膈肌打孔到达胸腔，用胃镜活检钳烧灼神经。也有人采用二氧化碳气胸剑突下路径或一侧胸壁路径施行双侧手术。这 3 种切口路径距胸交感神经“遥远”且使手术变得复杂和耗时，存在潜在的风险，本指南不推荐。

8.6.3 R3 和 R4 的选择

R3、R4 两种术式均为手汗症治疗的有效方法[17-20]，区别是 R3 术后手掌更干，CH 的发生率和严重程度较 R4 高。R4 术后少数患者手掌略潮湿，但 CH 比 R3 切断术轻。至于干燥或潮湿并无明确截然标准，关键还是患者的主观感觉和耐受程度不一。因此术前应与患者作充分沟通，使之理解或供其选择更为重要。

8.7 手术疗效

8.7.1 代偿性多汗

ETS 治疗手汗症的治愈率几乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也减轻或消失，几乎无严重并发症，术后当天或次日便可出院，且住院费用少，故 ETS 手术得到患者的青睐。然而，ETS 唯一不足之处是术后 CH 发生率高达 14%～90%[21-22]。极重度患者（3%～5%）因每日需多次更换内衣裤而后悔手术。因此，医生应高度重视和谨慎选择手术适应证。国内多中心万例 ETS 术后患者随访结果见表 5[23]。

8.7.2 术后复发

多发生在术后 1 个月内。其发生率约在 1% 以下，推测发生的原因是：（1）术中交感神经未彻底切断或遗留有侧枝，特别是 Kuntz 神经未切断；（2）残余神经再生；（3）神经变异。对于保留 R2 的首次手术病例出现术后复发，建议再次手术切断 R2 治疗。

8.7.3 味觉性出汗

味觉性出汗易被误诊为代偿性多汗。患者闻到特殊香味或者进食辛辣食物时头面部出现大量的多汗。发生率各家报道不一。推测发生机制可能与异常的神经再生和传导通路有关，也可能是术后副交感神经起支配作用。

9 代偿性多汗特殊表现与分级

CH 又称为转移性多汗（TH），同术前手汗症相似，CH 是指突然发生不明原因的除手掌外的身体某个或多个部位大量出汗。高温环境、进食辛辣食物、精神紧张或活动后可诱发 CH。CH 不是术后并发症，而是术后副作用（side effects）。

发生 CH 最常见部位是躯干部及下肢，可以发生一个部位或同时多个部位，头面部很少发生，一般呈对称性。罕见的会出现会阴部及肛周部多汗。

根据患者的出汗量、不适症状、耐受程度和心理表现分为涂氏 4 级[9, 23]；见表 6。Ⅰ～Ⅱ级随着时间的推移，逐渐获得适应和调整，生理和心理上有自觉好转倾向；Ⅲ～Ⅳ级者夏天动辄大汗淋漓影响日常生活，一天数次换衣服，害怕或者拒绝社交；极重度患者“丧失社交能力”，这种“致残性”（cripple）多汗甚至导致患者精神崩溃、错乱或产生自杀倾向。

重度（Ⅲ级）与极重度（Ⅳ级）患者的区别在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活与社交。极重度（Ⅳ级）患者的主要问题不仅仅是 CH 问题，而是由此引发的困惑或错乱等精神问题，可能需要精神心理专科医生的干预治疗。

极重度患者的影响力非常之大，甚至有人用“生不如死”来形容极端不满情绪。临床医生应引导他们从困扰中走出来，避免其走向极端进而发展为精神问题。

9.1 防治代偿性出汗的对策

9.1.1 CH 发生机制及预防

一般认为 CH 的发生机制是由于交感神经切断后使热调节机制失衡，交感神经系统再次发生紊乱，也可看做 ETS 术后汗液重新分布。另外，交感神经干从低位到高位不断有神经干加入上行直至星状神经节，切断水平越高，手术去交感的范围就越大，术后 CH 就越重[18]。因此，降低交感神经切断水平和减少神经干切断数目是预防或降低 CH 的有效方法。

9.1.2 胸交感神经夹闭阻断术能预防 CH 吗？

有学者认为，用夹子阻滞交感神经而不是切断，一旦患者出现严重的不可忍受的重度 CH，即可以手术去除夹子达到逆转目的。这已在多中心进行过试验研究和临床评估，但是成功率极低，原因是夹闭术后交感神经出现变性坏死，与神经切断无异。[24]。笔者曾为 5 例手术 5 年以上的患者施行夹子移除术，但效果都不理想，故而本指南建议谨慎开展此种方法。

9.1.3 胸交感神经交通支切断术能预防 CH 吗？

Lee 等[25]提出保留神经节及其主干，仅行交通支切断术（ramicotomy）来降低 CH 的发生率，并将 64 例 R2 神经干切断术和 83 例 R3 交通支切断术作对比研究。结果两组 CH 发生率分别为 43.3% 和 15.3%。有趣的是交通支切断术使 CH 发生率降低了，但术后手汗症复发率却高达 30%；还有一些研究报告复发率更高[26]。由于交通支切断术疗效缺乏大宗病例报告，故而本指南鼓励开展此项研究。

9.1.4 交感神经扩大切断术能防治 CH 吗？

交感神经扩大切断术是近年治疗 CH 的最新进展。它与常规观念相反，交感神经切断数目未减反增，扩大切断术分为完全性（至 R12）和部分切断术（至 R8）两种，既能治疗手汗症又能同时防止 CH[26]。Han 等[28]报道将 212 例患者纳入研究，常规 145 例和新方法 67 例，结果显示完全交感神经扩大切断术的 CH 程度明显低于常规和部分扩大交感神经切断术，且没有发现严重术后并发症。该项研究结果令人鼓舞，本指南鼓励开展更多前瞻性临床研究及更长时间的随访，以证明该技术治疗 CH 的安全性和有效性。

9.1.5 CT 定位下射频消融能预防 CH 吗？

完全不可能预防 CH，更不可能取代 ETS。一些研究报告指出，射频消融术治疗手汗症的有效率仅 59.5%～75%，复发率高达 25%，70% 患者不满意术后背痛和胸壁麻木[27-31]。为了避免双侧气胸，CT 定位射频消融需分期分侧进行，患者要经受反复辐射照射，不利于康复。本指南不推荐此方法。

9.1.6 胸交感神经重建术能治愈 CH 吗？

近年来国外已有学者进行胸交感神经重建术的研究，即采用肋间神经或腓肠神经进行移植搭桥术，恢复胸交感神经传导。这在临床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例报道。本指南鼓励该领域的临床研究，给严重 CH 患者带来希望，这是今后工作中的重中之重。

9.1.7 预防和降低 ETS 术后 CH 的三大基本要素

（1）手术适应证的选择慎之又慎　手术适应证应选择有强烈手术治疗愿望的中、重度患者，严禁手术适应证扩大化，绝对禁忌证详见前述。

（2）合理选择术式　 我国学者曾发表 3 篇重要的随机对照研究论文[17-19]，一致认为保留 R2，仅作 R3 或 R4 单段切断能有效降低 CH 发生率。这 3 篇前瞻性对照研究被国际交感神经外科协会作为制定多汗症治疗专家共识的主要循证医学依据[11]。

（3）围手术期的心理辅导　围手术期的心理辅导是预防和降低 CH 的重要环节。术前谈话应该由高年资主治医师负责，谈话的重点是提高患者对手术效果及 CH 的认知度，应让其充分理解，一旦术后发生 CH 也不至于后悔或产生医疗纠纷。① ETS 的治疗机制是阻止交感神经对手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身体其它部位如胸背部汗腺必然过渡活跃发汗，这也是热调节机制的需要。这就不难理解 CH 的发生。② 对于术后重度 CH，目前仍无可靠的治疗方法，患者应慎重考虑手术的利和弊，不应勉强要求手术。③ R3 和 R4 切断后各自优缺点，让患者自行选择其中之一。

9.1.8 其它几点说明

（1）腋汗和脚汗：腋汗和脚汗也是多汗症的一种局部表现。施行 ETS 后确实有部分患者腋汗和脚汗也消失或减轻，但也有患者未缓解甚至加重。（2）关于狐臭：是腋窝大汗腺过度发育产生的一种异常发臭的体液，尽管 ETS 后可能使汗液减少，但不能根治。（3）头汗症：手术必须切断 R2 才能有效，但是术后发生重度 CH 概率很高。术者和患者必须慎之又慎。（4）脸红症（facial blushing，FB）或社交恐怖症（social phobia，SP）：临床主要表现为某种情景下，患者因为害羞、胆怯、不安，而出现脸红和出汗等现象。国外有人采用 ETS 治疗，有效率仅达 85%，这种情况属精神心理疾患，应以心理治疗为主，手术应慎重选择。

10 思考与展望

ETS 能够治愈手汗症，却给人们留下甚多悬念和思考。已经知道手汗症的发病机制主要原因可能是交感神经系统过度兴奋所致，但是，副交感神经又是起何种作用？神经体液介质是否参与？在发病率方面，为何我国手汗症患者南方多于北方？内地患者少于沿海？既然 CH 的发生可能与热调节机制与汗液重分布有关，为何有部分患者术后不发生 CH？对防治 CH 有没有更好的方法？更重要的是手汗症是一种不影响健康的病理状态，用手术干预是否合理？凡此种种，应进一步探索和深入研究。

总之，手汗症严重影响患者的生活、学习、求职和社交。在现阶段治疗手汗症的最好手段仍然是 ETS，只要精准选择患者和防止手术适应征的扩大化，深入研究 CH 的防治，ETS 仍是治疗手汗症最值得推广的安全有效的方法。

中国手汗症微创治疗临床指南（2021 版）编写委员会

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