文章目录：

• 1、医保知多少 | 医保报销额是怎么计算的？退休后需要交费吗？
• 2、保健按摩、体检、疫苗接种 可以医保报销吗？
• 3、如何转院？报销比例？关于全椒城乡居民医保，你想知道的都在这里！！

医保知多少 | 医保报销额是怎么计算的？退休后需要交费吗？

说起医疗保险，最熟悉的莫过于国家基本医疗保险，但是交了这么多年的医保，您知道有什么保障内容吗？报销额是怎么计算的？异地就医怎么办？退休后还需要交费吗？这么多的疑问，我们一起来详细了解一下。

医保的种类

基本医疗保险的参保分两种：

• 职工基本医疗保险（设立个人基本账户）
• 城乡居民医疗保险（不设立个人基本账户）

每个统筹地对各档次的参保人员有条件限制，以珠海为例：

职工基本医疗保险：职工、灵活就业人员可以参保；

城乡居民医疗保险：职工、灵活就业人员、城乡居民、学生和未成年人可以参保；

医保的报销范围

医保保障范围包括普通门诊、门诊特定病种和住院、补充医疗保险等项目。

不过想要享受医保报销，需要满足一定的条件。

1）医保报销的前提条件

• 定点医疗：参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医。
• 三目录：使用“药品目录”、"诊疗项目目录"、"医疗服务设施目录“范围内规定的药品、诊疗项目和设施，且符合限定支付范围规定。
• 急诊抢救：如发生急诊抢救，本地或异地的定点医院均可以报销。

其中，我们详细说说三目录的范围

a.药品目录

是指基本医疗保险、工伤保险、生育保险基金支付参保人员药品费用。分为甲类和乙类。

《国家基本医疗保险、工伤保险、和生育保险药品目录（2019年版）》”纳入社保药品目录中的药品为2643个：

甲类：640个，全额纳入报销范围，按统筹地区规定比例报销；

乙类：2003个，先扣除一定的个人自付部分后，剩下的部分纳入报销范围，再按统筹地区规定比例报销。

《中华人民共和国药典》(2020年版）共收录5570种（一部收录中药2711种，二部收录西药2712种，三部分收录生物制剂147种（未计入总论和通则））， 医保药品目录的药品占药典药品的47%，一半不到。

b.诊疗项目目录

指临床必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。主要包括各种治疗费、检查费、手术费及相应的材料费用。

这部分分为支付部分费用的诊疗项目及不予支持费用的诊疗项目。

对于支付部分费用的诊疗项目，自付比例由各统筹地规定；比如珠海，

• 单价300元以上的检查、检验类项目，个人先自费5%；
• 单价1000元以上的治疗项目，个人先自费5%；
• 单价2000元以上的一次性材料费，个人先自费10%

不予支持费用的诊疗项目，一般包括（以珠海为例）：

（一）服务项目类

1.挂号费、院外会诊费、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等。

2.出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费，以及自请护理、家庭医疗保健服务、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理费等）。

（二）非疾病治疗项目类

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等相关诊疗项目（如：重睑术、隆乳术、近视眼矫形术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。

2.各种减肥、增胖、增高项目的费用。

3.各种健康体检，如婚前检查，旅游体检、职业体检、出境体检等费用。

4.各种预防保健性诊疗项目（如：各种预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）。

5.各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定，精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）。

6.属保健性的全身按摩费用。

7.各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。

（三）诊疗设备及医用材料类

1.应用正电子发射断层扫描装置（PET-CT）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器（电子耳蜗植入体内部分除外）等康复性器具。

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕，药垫、热敷袋、神功元气袋等费用）。

4.省、市价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源、组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、移植外的其他器官或组织移植。

3.肝移植手术（含移植肝切除术 再移植术）。

4.斜视矫正术。

5.音乐疗法（精神病人除外）、气功疗法、保健性的营养疗法、心理治疗（精神病人除外）等治疗项目费用。

（五）其他

1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目费用。

2.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

3.住院期间加收的其它各类别保险费（如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等。

4.国家、省、市有关部门规定的不列入社会保险基金支付范围的其他诊疗项目。

c. 医疗服务设施目录

是定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须 的服务设施。主要包括普通病房的住院床位费或门（急)诊留观床位费。

自付比例由各统筹地规定，以珠海为例：

（一）三级医院住院床位费

1.普通病房: 43 元/日。

2.层流洁净病房: 270 元/日。

3.层流洁净简易病房: 100 元/日。

4.监护病房: 70 元/日。

5.特殊防护病房: 70 元/日。

（二）二级医院、一级医院住院床位费分别按上述标准下浮10% 、20% 执行。

不予支持费用的医疗服务设施，一般包括（以珠海为例）：

（一）就（转）诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费。

（二）空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、煤气费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费。

（三）陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费。

（四）膳食费（含营养餐、药膳）。

（五）书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

（六）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等）。

（七）市社会保险行政部门规定不予支付的其他费用。

2) 医保不报销的范围

根据社会保险法第三十条规定：

第三十条　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

医保的报销比例

医保的报销额度=（总费用-自付部分-自费部分-起付线）*报销比例

&

医保报销额度≤封顶线

如下图：

而对于上述公式中的报销比例和起付线、封顶线的具体金额，因为各统筹地的医保资金池是独立的，不互通，所以各统筹地的规定是不同的。一般来说，住院起付线控制在统筹地员工年平均工资的10%，封顶线控制在统筹地员工年平均工资的4~6倍，具体请咨询当地的12345热线。下面是珠海的具体情况：

举个例子：

在职职工张女士在某三级甲类医院做心脏手术并进行术后病症治疗。最后，在医保目录内的总费用是10万元（核准医疗费用为9万元，自付费用为1万元），目录外的费用为3.5万元，总共13.5万元。以珠海医保政策为例，则张女士可以报销的费用为：

医保的报销额度

=（总费用-自付部分-自费部分-起付线）*报销比例

=（135000-10000-35000-1000）*92%

=81880元

自己负担的费用为135000-81880=53120元，这部分费用可以购买商业医疗保险做进一步报销。

异地就医

异地就医，一定要备案！备案！备案！

1）适合人群

• 异地安置退休人员（退休前在工作地参保，退休后回原籍地居住）
• 异地长期居住人员（参保地与生活地不在同一城市）
• 常驻异地工作人员（参保地与工作地不在同一城市）
• 异地转诊人员（参保地医疗水平有限，需转诊）

2）如何办理？

到当地医保中心或其线上备案渠道（如微信公众号）进行备案，备案时不需要指定具体的医院，只需要指定就医的地市，就可以在该地所有的跨省市异地就医定点医疗机构直接结算住院费用。

全国各地的跨省市异地就医定点医疗机构的名单可以在国家医保服务平台查询（fuwu.nhsa.gov.cn)

如果是转诊，则需要由医院提出转诊申请，经批准后再行转诊，如果不办理转诊手续，住院报销比例会大幅下降。

以珠海为例：

转诊应先在本市三级医院（专科疾病由指定的专科医院）办理转诊手续。

已办理转诊手续并转往省内定点医院，支付比例较市内住院降低2个百分点。

未办理转诊手续去市外定点医院就医：

• 中额费用门诊特定病种及普通门诊统筹费用不予支付；
• 高额费用门诊特定病种年度支付限额按市内就医处理，支付50%；
• 住院起付标准、最高支付限额按照市内就医处理，支付60%；
• 不能享受补充医疗保险待遇。

3）直接结算如何报销？

原则：就医地目录，参保地政策

就医地目录：就是按异地就医当地的医保三大目录（药品目录、诊疗目录、医疗服务设施）标准计算可报销的范围。

参保地政策：按参保当地的起付线、支付比例和最高支付限额计算报销费用。

通俗地说，就是就医地的目录决定哪些医疗费用能够纳入报销；参保地政策决定能报多少钱。

重要事项

1) 医保断缴的影响

一旦断缴，断缴后的第二月就停止享受医保待遇。 如果断缴的月数超过规定时间（如珠海为3个月）再参保的，则视为新参保，连续缴费时间清零，会影响报销上限（比如珠海的住院基本医保最高支付限额将从40万元降低为2万元）。

2) 交满累计年限，退休后才可以享受医保待遇

比如珠海市一档医保（职工基本医疗保险）累计交满20年（其中在珠海市交满10年），二档医保（城乡居民医疗保险）累计交满25年（其中在珠海市交满12.5年）才可以享受退休医保待遇。

如果是累计已交满年限，但没到退休年龄，也需要继续交，否则，断缴后的次月至退休前不能享受医保待遇，达到退休年龄后方可申请医保待遇。

3）医保卡不能外借

医保卡的个人帐户可以用来给家人买药和付费，但不能用来给别人以自己的名义挂号和看病住院，一是这样做是属于骗保行为，是要负法律责任的。二来会影响购买商业保险，有一些保险公司是不接受自证清白的，医保卡上记录的所有病历资料会被视为本人的病历资料。

所以，请勿外借。

写在最后

人食五谷杂粮，总会有生病的时候，而基本医疗保险，是我们健康风险的最基本保障，它设立的目的，是要让尽可能多的人受益，所以它准入门槛低，提供基本用药保障，它可以做到：

1. 可带病投保
2. 可保证续保
3. 只要退休前缴纳足够的年限，退休后不需要再交纳费用

以上的三个优点，是现阶段的商业医疗保险不具备的。所以，医保是我们的第一份医疗保险，有了它做基础保障之后，我们可以购买商业医疗保险来进一步报销医保不能报销的费用。

最后，提醒一下，各统筹地的医保政策都不尽相同，所以具体细节，请拨打当地的政府热线（区号 12345）咨询。

保健按摩、体检、疫苗接种 可以医保报销吗？

交了医疗保险，哪些情况无法报销？你知道哪些项目是医保不报销的吗？

一般来说在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

另外，根据我国社会保险法，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的（第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿）；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的。

以上说的都是比较大的层面。接下来，我们将以深圳为例，来看看还有哪些具体的项目是不能医保报销的。

根据《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围》，以下是深圳市基本医疗保险不予支付（全部不报销）的诊疗项目。

一、美容、整形项目

激光美容、非疾病类脱痣、除纹身、除皱、祛斑、验光配镜、洗牙、镶牙、治疗秃发、割双眼皮、隆鼻、隆胸等等，全部都不报销哦。

二、矫形及生理缺陷的手术

腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、种植牙、鼻鼾及各种非功能性整容、矫形手术等费用。

三、健美治疗项目

减肥、增胖、增高等项目费用。

四、健康体检

婚前检查、旅游体检、出境体检、职业体检、职工体检、疾病普查等项目费用。

五、预防、保健性项目

保健按摩、自动按摩床治疗、中药薰洗治疗、中药薰药治疗、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。

六、医疗咨询、健康预测

心理咨询（住院精神病人除外）、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。

七、医疗鉴定

医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。

以上就是深圳基本医疗保险不予支付的诊疗项目了，各城市不予支付的诊疗项目不会完全相同。

各省级以上劳动保障部门，对纳入基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准进行了严格规定，并编印成《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》。

本文源自易社保

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如何转院？报销比例？关于全椒城乡居民医保，你想知道的都在这里！！

全椒县城乡居民基本医疗保险知识问答

一、什么是城乡居民基本医疗保险？

城乡居民基本医疗保险制度是由政府组织实施，实行个人缴费与财政补助、社会捐助相结合，以保障住院治疗和门诊特大病治疗的一种医疗保险制度。

二、哪些人属于参保对象？

凡具有我县辖区内未纳入城镇职工基本医疗保险的所有城乡居民都可参加城乡居民基本医疗保险。本市范围内城乡居民不得重复参保、不得重复享受医保待遇。

三、如何参加城镇居民保险？

所有符合参保条件的人员，原则上以家庭为单位，持户口簿、居民身份证，襄河镇的在户籍所属社区、其它乡镇的在各村镇医保经办机构登记缴费。

四、参保个人缴费标准？

城乡居民每年按照统一的城乡居民基本医疗保险个人缴费标准缴费，2019年缴费标准为每人220元。

其中特困供养人员、最低生活保障对象、重度残疾人和农村建档立卡的贫困人口等特殊人群参加基本医疗保险个人缴费部分，通过城乡医疗救助基金代缴，由县财政部门会同民政、残联、扶贫等部门落实；其他救助对象由县根据财力给予适当补助。

政府财政配套补助资金按国家、省规定的筹资政策执行。

五、参保人员在什么时间缴费？

城乡居民基本医疗保险实行按年缴费制度，参保居民应在集中参保缴费期内足额缴纳下一年度医保费，缴费期为每年9月1日至12月31日，享受医保待遇时间为次年的1月1日至12月31日。

未在规定时间内缴费的，从缴费之日起6个月后享待遇。

未在规定时间内缴费的人员，在办理补缴手续时，办理机构应上述条款内容明确告知参保人员，并由参保人员签字确认。

新生儿实行“落地”参保，新生儿监护人应当在新生儿出生后90天内，凭居民户口簿到户籍所在地或居住地的乡镇办理参保缴费手续。参保后可享受当年度医保待遇。（目前根据实际情况规定：新生儿实行“落地”参保不受参保年度跨转限制，如果在跨年度时已经产生医疗费用，则须同时缴纳俩个年度的参保费用，方可享受医保待遇。如新生儿出生后90天内未参保缴费，后期再补办参保缴费手续的，按一般居民补缴政策从缴费之日起6个月后享受待遇。）

六、城镇居民基本医疗保险待遇有哪些？

城乡居民基本医疗保险主要保障支付符合规定的住院和门诊费用。

城镇居民基本医疗保险基金在一个医疗年度内最高支付限额为30万元（不含普通门诊）。

（一）住院医保待遇：符合规定的医疗费进入医保基金支付前，先由居民个人支付一定数额的费用，称为“起付线”，超过的费用再按比例报销。具体见下表：

医院类别

起付线（元）

报销比例（%）

一类（乡镇卫生院和社区卫生服务中心）

150

90

二类（县内二级、城市一级医院）

400

85

三类（城市二级、县内三级医院）

500

80

四类（城市三级医院）

700

70

五类（市外医院）

1200

按市内同类医院比例上下降10个点

预警医院

医疗费总额25%（最低1200）

40

另外：住院医疗费用实际报销比例低于35%的，按35%保底报销（预警医院除外）。

特困供养人员、孤儿住院补偿，不设起付线。重度残疾人（享受残疾人补助的人员）、重点优抚对象、最低生活保障对象住院补偿，免除参保年度内首次住院起付线。恶性肿瘤防化疗等需要分疗程间断多次住院的特殊病患者，参保年度内只设一次起付线（预警医院除外）。

对农村贫困户在县、市、省内医院住院，合规的住院医疗费用个人自付部分实行“351”政策：即：县内级医院个人合规自费超过3000元的、市内级医院个人合规自费超过5000元的、省内级医院个人合规自费超过10000元的医疗费用由民政兜底报销。

对患重大疾病个人负担较重的还可享受大病保险待遇，即一个参保年度内个人负担属于合规范围内的医疗费用累计超过起付线（今年为20000元）的部分，大病保险实行分段计算、累加支付。比例为：0—5万（含）支付50%，5—10万（含）支付60%，10—20万（含）支付70%，20万以上支付80%。上不封顶。

超过大病保险起付线的《医保药品目录》外的合规药品费用，由大病保险基金按50%的比例支付。

今年始大病保险无须病人二次报销，直接在网上一站式结算。

（二）普通门诊保险待遇：实行门诊统筹总额预算管理，仅限于在乡镇一级医疗机构（社区卫生服务机构）、村卫生室的门诊费用报销。不设起付线，可报销费用报销比例为55%，单次封顶30元（乡镇和社区级）、20元（村级），2019年年度封顶仍为150元/人。

（三）普通慢性病保险待遇：今年的普通慢性病种有：Ⅱ期及以上高血压、心脏病并发心功 能不全、饮食控制无效的糖尿病、失代偿期肝硬化、慢性阻 塞性肺气肿及肺心病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、 慢性肾病(非透析治疗)、慢性活动性肝炎、风湿类风湿性关 节炎、结核病、脑梗塞及脑出血后遗症期、冠心病(心肌梗塞)、 癫痫、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、重症肌无力、强 直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、干燥综合征、肝豆 - 3 - 状核变性、脑性瘫痪、晚期血吸虫病、间质性肺炎、抽动症 (障碍)，共26种。

普通慢性病限于一级以上医院（含一级、社区卫生服务中心）发生的与所鉴定慢性病种相关的门诊费用报销。起付线为150元，可报销费用比例为65%，年度封顶5000元。

（四）、特殊慢性病保险待遇:今年特殊慢性病种有：再生障碍性贫血、血友病、重性精神 病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架置入术后、儿童先天性心脏 病、骨髓增生异常综合症，共10种。

特殊慢性病限于一级以上医院（含一级、社区卫生服务中心）发生的与鉴定慢性病种相关的门诊费用报销。报销政策按照住院报销待遇执行。

农村贫困户门诊普通、特殊慢性病符合规定的自费部分，实行“180”政策，即：普通慢性病合规自费由民政全额兜底报销，特殊慢性病合规自费由民政按90%再次兜底报销。

另根据目前实际情况作出以下规定：

凡是严重慢性病人（包括普通慢性病和特殊慢性病）就诊时必须执《慢性病》证、社保卡或身份证，医生应根据慢性病种单独开据治疗检查项目，如涉及别的病种要另外开据处方。

慢性病人如因慢性病就诊，必须在就诊医院直接结算（市外非联网医院除外），不许以任何理由不结算还开据发票，否则此发票不予报销。如因医院未要求病人提供《慢性病》证的，而未及时结算的，此笔费用由该医院承担。

慢性病人报销在医院或市外医院的费用，必须是针对该慢性病种的医疗费用，如：高血压病只能报销降压类药，糖尿病只能报销降糖类药和化验血糖的费用等，凡与该慢性病无关的医疗费一律不予报销。

慢性病患者应就近在所在医院就诊购药，各医院如本院有慢性病的诊疗药物和项目，不准无故开据外购处方和外检单，否则此费用由该医院支付。确需外购外诊的须经医生申请，医院领导或医院医保办审批报医保中心备案，才可以到定点的医疗机构就诊。

（五）其他罕见的门诊慢性疾病必须经专家认定，再报市级经办机构审核确定为何类慢性病。

（六）住院分娩保险待遇：因城乡居民无生育保险，所以居民分娩只享受医保定额补助1000元，产后并发症和合并症的可报费用10000元以下的按40%比例补偿，10000元以上的按同级医院疾病住院报销。

（七）意外伤害保险待遇：

对在校学生门诊发生的医疗费用报销，起付线为50元，可报销费用比例为60%，年度封顶3000元。

住院费用报销：住院医疗费用中可报费用的起付线以上部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶30000元，不实行保底报销政策，住院费用不纳入大病保险范畴。

（八）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据，按疾病住院补偿规定执行。

（九）在校学生发生无责任人的意外伤害直接导致死亡（未发生医疗费用），一次性补助10000元。

（十）报销中的其它有关规定：

1、转诊转院：报销比例按市外报销比例执行，未经转诊到市外住院治疗的，报销比例再降低五个百分点。

2、医保用药：所有可报医疗费用必须严格执行《安徽省基本医疗保险药品目录》，药品目录要严格区分甲、乙、丙（自费）类，乙类药品须分别按10%—30%的比例自付，丙类须区分合规自费和不合规自费。

3、诊疗项目和医疗服务设施范围：单价超过5000元的医保可报销的诊疗项目，一律按5000元计算，同时按80%计入可报费用。

（1）不予支付费用的诊疗项目：

A、服务项目类

a、挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。

b、自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名 手术附加费等。 c、病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种 帐单工本费、磁卡费等。

d、应当由国家基本公共卫生项目承担的医疗服务项目。

B、非疾病治疗项目类

a、各种美容项目。所有美容整形类医疗服务项目，如雀斑、 粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱 痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。

b、各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重 睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、屈光不正、视力矫正等手术 项目。

c、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检 测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性 别与胎儿发育检查等诊疗项目。

d、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各 种疫苗、预防接种、疾病普查普治、健康体检、婚前体检、旅游 体检、职业体检、出境体检等。

e、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、 疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、 各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康 指导等项目。

C、诊疗设备及医用材料类

a、应用正电子发射断层装置 PET、电子束 CT、眼科准分子 激光治疗仪、飞秒激光治疗等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

b、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、矫形器、 皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、 拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、 输液网、提睾带、疝气带、护膝带等器具。

c、各种家用、自用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理 疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

d、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

D、治疗项目类

a、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源的相关手术 等（供体除外）。

b、除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨 髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。

c、前列腺增生射频治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）等 诊疗项目。 镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、 色斑牙、烤磁牙等所有牙科整复类诊疗项目。

d、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、 氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、 食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。

e、各种不育（孕）症（计生特殊困难家庭除外）、性功能 障碍的诊疗项目。

f、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

g、机器人手术相关诊疗项目。

E、其他

a、因违法犯罪行为导致的医药费用；

b、因戒毒、性传播疾病引发的医药费用;

c、应当由第三人负担的医药费用；

d、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用;

e、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用;

f、未纳入物价政策管理的诊疗项目。

（2）部分支付费用的诊疗项目

部分支付费用的诊疗项目，按 0.6-0.85 的系数计入政策范围 内可补偿费用。

A、按0.85 系数计入政策范围内可补偿费用的诊疗项目。

人工瓣膜、人工晶体、血管支架、埋植式给药装置等国产体 内植入材料。

B、按0.8 系数计入政策范围内可补偿费用的诊疗项目。

a、单价在 100 元以上 1000 元以下的检查、检验、治疗项目；

b、体外震波碎石与高压氧治疗项目;

c、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料;

e、血浆置换治疗项目;

f、应用γ-刀、Χ-刀、医疗直线加速器等进行的检查治疗 项目。

C、按0.7 系数计入政策范围内可补偿费用的诊疗项目。

a、单价超过 1000 元以上的检查、检验、治疗项目;

b、肿瘤生物治疗中的 T 淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊 疗项目;

c、各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目;

d、人工瓣膜、人工晶体、血管支架、埋植式给药装置等合 资或进口体内植入材料。

D、按0.6 系数计入政策范围内可补偿费用的诊疗项目

a、新增和自主定价类服务项目；

b、支付范围内的限制临床应用的医疗技术（造血干细胞移 植治疗技术除外）；

c、物理康复类诊疗项目。

（3）不予支付费用的医疗服务设施范围

a、就（转）诊交通费，救护车费；

b、空调费、降温取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰 箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费；

c、陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。

d、中药加工费；

e、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费；

f、膳食费；

g、鲜花与插花费；

h、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、 尿布等一次性物品的费用；

i、肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用；

j、医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定 的收费项目。

（4）床位费最高支付标准 按医疗机构级别确定床位费最高支付标准，超出最高支付标 准的费用由参保人员个人自付。

a、一级医疗机构，床位费最高支付标准 10 元/床/日；

b、二级医疗机构，床位费最高支付标准为 20 元/床/日；

c、三级医疗机构，床位费最高支付标准为 30 元/床/日；

d、监护病房和层流洁净病房，床位费最高支付标准为 60 元 /床/日。

4、院外检查：住院期间需要到外院检查的，合规费用纳入当次住院报销。

5、院前检查：入院前三天内、该院的、本次住院相关的门诊检查，纳入当次住院计算。

6、残疾人假肢、助听器：每具大腿假肢补助1700元，每具小腿假肢补助800元，7周岁以下儿童助听器每只补助3500元。

7、计生特殊困难家庭：计生特殊困难家庭为了实现再生育，在定点用药住院发生的医疗费用，执行同类别医院住院报销规定，最高支付限额为20000元。

8、苯丙酮尿症：10岁以下儿童在定点医院住院治疗的，需进行苯丙酮尿症疾病筛查的，其筛查费用报销比例为50%.

9、器官移植供体：捐赠器官移植手术的供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及配型、检验、运输、储存等相关费用）纳入医保基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。

10、自行购买商业医疗保险的参保患者在非即时结报的定点医院住院，可凭住院医疗费发票复印件和保险公司结报单据（原件）等材料申请报销。

11、多重身份属性的参保居民在同一减免政策中，减免政策不累计计算，按“就高不就低”的原则执行。

七、参保人员在县内住院如何就医、结算？

参保职工在县内住院实行定点医疗。因病住院应持《户口簿》及个人社保卡（或身份证）到定点医疗机构办理住院手续。出院时，由参保人员或家人执社保卡（或身份证），在所住医院直接结算。

八、县内定点医院有哪些？

目前县内定点医院有：全椒县人民医院、全椒县中医院、椒陵医院、同仁医院、新城医院、花园桥医院、古河镇卫生院、二郎镇卫生院、马厂镇卫生院、襄河镇卫生院、武岗镇卫生院、大墅镇卫生院、石沛镇卫生院、十字镇卫生院、西王镇卫生院、六镇镇卫生院。

九、参保人员如何转外住院就医、结算？

参保人员需转县外特约医院就医的，实行逐级转诊，最终要到县人民医院、中医院、同仁医院就诊并经其同意，办理转院手续，报医保中心审核备案。 如急诊需转院的，可先转院，但须在5个工作日内补办转院手续。异地急诊、异地安置人员住院时也须将住院信息告知医保中心备案。住院医疗费由本人先垫付。报销时，可执社保卡在我市联网的医疗机构直接结算。如不符合联网结算的，参保人员要持《户口簿》、银行账号、住院清单、出院小结、医疗费发票、社保卡（或身份证）及转诊转院单、异地急诊、异地安置等相关手续到医保中心报销。

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来源/ 全椒县人民政府发布

编辑/ 高明 汪亚琳 何馨怡

主办单位/ 中共全椒县委宣传部

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