• 1、门诊病历书写制度
• 2、史上最全病历书写指导（模板+范文+实用手册）让主任对你刮目相看
• 3、医院病历书写制度

门诊病历书写制度

一般内容及要求

一、病案须用蓝墨水来书写。

二、门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。患者职业须具体，工人写明工种，军人写明兵种及职务、姓名、工作单位、地址、务须准确。

三、记录文字须清楚易辨，勿用作废的简化字、杜撰怪字怪异符号、症状、体征用医学术语记录。

四、记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日急诊加注时刻，如1990年6月30日下午9时15分，写作1990-6-30，21:15。

五、眼科、口腔科、产科等专用记录用纸，他科不宜移用。

六、体温记录均以摄氏表为准，37.5摄氏度记作37.5℃，腋表与肛表须注明，如38.4℃（腋或A），38.3℃（肛或R），口表不加注。

七、初诊病历记录要求：

（1）主诉 扼要记录促使患者就诊的订症状及病程。

（2）简要病史 确切扼要记述现病史，主病多项、复杂者酌予分段、次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。

（3）体检 全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。

（4）辅助检查 分行列举各项检查的结果及意见。写明专科会诊目的与要求。

（5）初步诊断或诊断 写在记录纸的右半部。分行列举确诊或拟诊的疾病，重要、记急性、本科的在前，次要、慢性、他科的在后，勿用症状代替诊断，勿用“待查”，“待诊”字样，诊断能定时可在病名后加（？）号，如“慢性肾炎？”。诊断先写病名后写部位。

（6）处理措施 写在记录纸左半部。分行列举药名、剂量、用法及拟作各项检查、检查项目、生活注意事项，休息方式日期；必要时记录预约下次门诊日期及随访要求等。可用中文或外文书写。

（7）处方记录 应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每药或各疗法分行列举，可用中文或外文。

（8）签名 写在右边，须清晰易辩。

八、复诊病历记录要求：

（1）重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，注意新现症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。

（2）体检可重点进行，复查上次所见阳性体征，注意新见体征。

（3）诊断无变化免再填，有改变则改写诊断。对拟诊患者经3次复查后尽可能作出明确诊断。

（4）其余同初诊病历。

史上最全病历书写指导（模板+范文+实用手册）让主任对你刮目相看

哎，要不说医生真心累呢，每天除了看病、开药、做手术，还得抽空写门诊、住院、病程病历，要想一点儿错不出，实在是难呐！

写病历是临床医生最基础的工作，但现在医院中模板套用现象日益严重，一份简洁的，可以体现医生临床思维的病历越来越罕见。

为此，医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。务必牢记一句话：按规定书写病历其实是在保护医生自己。

关于病历书写

其实病历不仅真实反映患者病情，也可直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。

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医院病历书写制度

（一）病历书写基本要求

1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。

2、病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。

（二）门诊病历书写要求

1、简明扼要：病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师（士）写并签全名。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步影象诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历书写要求

1、新入院病人必须填写完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史（女病人月经史、婚姻史、生育史）、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。

2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。

3、再次入院者（同病或原病密切相关的疾病）应写再次入院病历。

4、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间，病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由主治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。

6、更换主治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由主治医师负责填入病程记录内。

7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由主治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。