• 1、了解术后镇痛告别疼痛
• 2、手术后麻药过了会很痛？原来还可以这么操作——术后镇痛-镇痛泵
• 3、手术后关节总是疼痛？怎么镇痛？听听医生怎么说

了解术后镇痛告别疼痛

当手术快结束时，麻醉性药物基本停止供给，患者体内原已存在的麻醉药物作用逐渐代谢消除，手术切口所致疼痛逐步显现,有些患者苏醒后立即出现疼痛，尤其难以忍受的术后疼痛可对机体产生一系列病理生理性反应和改变，影响患者术后康复及生活质量。因此我们需要了解麻醉术后疼痛并立即解决，即镇痛。

一、麻醉术后疼痛会带来哪些病理生理性变化？

术后疼痛是高级中枢神经系统对机体组织损伤产生的一种复杂性生理反应和对机体调控失衡。(1)心肺功能变化：①一般而言,疼痛可使心率增快、血压升高,而伴有心血管疾病患者，往往可引起心肌缺血或心律失常;②有些患者术后因疼痛而呼吸急促使潮气量相对增加，但开胸手术或上腹部手术其术后疼痛容易随呼吸幅度增大而加重，从而致使患者不敢正常呼吸,因此转运病房后易引起机体慢性缺氧和二氧化碳蓄积。(2）精神神经变化:术后持续性疼痛易使患者恐惧、忧郁、肌张力增高、术后躁动等。此外,术后长时间疼痛还可影响消化系统与内分泌系统，使其功能紊乱。

二、术后疼痛有哪些特点？

术后疼痛的程度通常取决于手术的大小和患者对疼痛的敏感性。一般手术创伤越大,术后疼痛相对越显著,尤其是开胸与剖腹以及关节部位手术后疼痛(因开胸、剖腹术后疼痛与呼吸幅度有关,而关节手术后疼痛则与关节活动牵拉伤口有关）。此外，术后疼痛的程度还常因人而异,至与年龄、性别、精神状态、性格以及对术后疼痛的认识、个人的文化修养等诸多因素有关。

三、麻醉术后镇痛有哪些方法？

1、肌肉或静脉注射镇痛药：如阿片类镇痛药哌替啶肌肉或静脉注射主要用于临时性镇痛。2、椎管内注射局麻药或镇痛药：选择适宜浓度和剂量的局麻药注人硬脊膜外隙或蛛网膜下腔，以阻断脊神经干或脊神经根的传导，以达到麻醉术后止痛。3、患者自控镇痛(PCA)：通过调节式镇痛泵方式实施术后镇痛，包括静脉、硬脊膜外间隙及皮下PCA。4、多模式镇痛也称为术后平衡镇痛，是近年来提出的一种新的镇痛理念,其原理就是联合应用不同作用机制的镇痛药物或(和）多种镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位，以求达到较完善的镇痛效果，并尽可能减少单一药物和单一方法的不足与副作用;多模式镇痛既能减轻疼痛或消除疼痛，又可降低单模式镇痛用药过多而对神经、免疫、内分泌系统的影响，且又维持内环境的相对稳定，降低相关并发症的发生率;目前多模式镇痛主要是通过联合用药作用于神经系统,如选择抑制疼痛信息的触发为目的的非甾体类抗炎药和区域神经阻滞以及搭配能减弱中枢神经系统疼痛信息的阿片类药物。

四、温馨提示

目前临床上镇痛的方法虽较多，但都有不同程度的负面影响，其主要不良反应则是呼吸抑制作用。因此,镇痛应按规范行事;临床上对麻醉术后疼痛患者单纯给予镇痛并非最佳，而有选择性地实施镇痛与镇静相结合，两者相互作用不仅可使患者安静、舒适，更能降低机体因过度的应激状态而导致的负面影响。让我们一起告别疼痛，达到舒适化医疗的效果。

供稿：手术麻醉科 杨雪芳

编辑：宣传科 陈佩

手术后麻药过了会很痛？原来还可以这么操作——术后镇痛-镇痛泵

疼痛会是接受手术后患者首先面对且最为担心和惧怕的“敌人”。 术后的疼痛既不利于病人恢复，也容易造成病人心理上的创伤。

由此，镇痛泵“应运而生”，它的出现很大程度地缓解了病人的术后疼痛。一般在手术前，麻醉医生会和患者及家属沟通，要不要使用术后镇痛泵，很多人不知道镇痛泵究竟是什么，或因担心其效果不佳、有无啥远期副反应等等原因对其产生排斥。

今天，徐州彩虹医生就来给大家科普一下什么是镇痛泵。

镇痛泵是一种新型镇痛药给药装置，首先经医护人员根据病人疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，再交由病人"自我管理"，所以又称其为病人自控镇痛Patient controlled analgesia，PCA。常见的给药方式是静脉自控镇痛和硬膜外自控镇痛。PS：静脉既是麻醉药由静脉血管注入身体，硬膜外既是由腰椎间隙硬膜外给药（类似“腰麻”）。

镇痛泵的优点，良多：

1、减轻疼痛。病人心情好、吃的棒、睡的香，恢复的速度自然也就快了。

2、病人可以更早期下床活动，减少深静脉血栓等并发症的发生率，减少不必要的危险。

3、对病人肺功能的恢复有重要的作用。因为疼痛减轻了，敢于咳嗽了，呼吸道的脏东西就不容易残留了，肺部的并发症就少了。

4、术后镇痛还可以促进肠道排气。

5、降低心肌缺血的发生率。

镇痛泵的缺点，也有：镇痛泵也存在一些不良反应，但是也有相应措施最大弥补其客观不足：

1、镇痛不全（做不到“一点不痛”）。但可以通过药物加量调节。

2、恶心呕吐。这是镇痛药物的常见不良反应，目前好多镇痛泵都同时加了止吐药物，可明显缓解症状。

3、嗜睡。昏昏沉沉的，总想睡觉，是因为镇痛泵中有镇静的药物。

4、尿储留（排尿困难因其排尿不尽）。一般医护人员首先会让病人通过听流水声、按摩、热敷等物理方法改善，实在不行则采取导尿。

不过，综合来说，镇痛泵是利大于弊！但是，还有部分患者还是对镇痛泵存在一些疑问，下面我们就临床上常见的问题更详细地解答。

一、手术后使用“镇痛泵”会使头脑变笨、记忆力下降？

答：根据镇痛药给药途径不同，镇痛药物的类型不同，也就是PCA配方也是不一样的，常用药物有阿片类药物、非甾体抗炎药、局麻药和止吐药。麻醉医生会评估每位患者的一般情况，综合手术类型和手术时间等因素采用合适的药物和剂量并调整PCA的参数，实现镇痛个体化。适量使用镇痛药物不会影响人体智力及记忆力。所以，PCA按需给药不仅能有效镇痛还能防止药物过量，既有效又安全！

二、手术后用“镇痛泵”会影响胃肠功能恢复？

答：目前已经完善的镇痛不仅能降低术后疼痛应激反应，改善患者的舒适度，还能促使患者术后早下床活动，促进胃肠功能的早期恢复。国内外很多研究也都表明术后持续有效镇痛不影响胃肠功能恢复。所以，别为了早点恢复胃肠功能就不用或者过早停用PCA！

三、手术后用镇痛泵会引起恶心、呕吐？

答：术后发生呕吐是由多方面因素综合造成的，患者有晕动病史、手术部位、手术方式、手术时间、麻醉时间、阿片类药物和挥发性麻醉气体用量也都是潜在的危险因素。简言之，手术后即使没使用镇痛泵也有可能会发生术后恶心和呕吐，而且用了也不一定就会吐哦！为了避免术后发生恶心、呕吐，麻醉医生在术中和术后都会有针对性的预防用药，镇痛泵配方里也有止吐药持续泵注的。所以，对于术后恶心、呕吐的发生麻醉医生早有准备，大家不要过于担心！

四、手术后即使用了“镇痛泵”也还会痛的？

答：由于每个个体的痛阈值不同（痛阈值越高，承受疼痛的能力越强，反之越弱），使得即使面对同等程度疼痛时每个人的主观感受也不一样。PCA是由患者或者家属自主控制的，有些痛阈值较低的患者在意识到疼痛时就会本能的频繁按压PCA功能键，为了避免用药过量，麻醉医生会根据具体情况会设定好单次给药量、锁定时间、最大给药量、背景输注剂量等限值，因此患者使用PCA后可以在很大程度上缓解疼痛，但不一定能达到完全无痛的效果。一般情况下，使用PCA的患者疼痛评分（0～10）都能控制在3分以下，即不影响患者休息且能够接受的轻微疼痛。所以，术后用PCA和不用PCA感觉到的疼痛程度是完全不一样的！

术后疼痛是机体对组织损伤的一种复杂的生理、心理反应，几乎是每一位手术患者不得不面对的问题，也是一种不愉快的主观感觉和情感体验。不仅给患者造成痛苦、增加心理负担，还会不同程度的影响机体各个系统的功能，影响术后早期康复。PCA镇痛效果已经得到大家广泛肯定，不仅可以有效抑制机体应激反应，有利于呼吸、循环稳定，提高围手术期安全，促进患者早日恢复健康，而且PCA使用方法简单易懂，适用人群广泛。关于PCA如果大家再有什么困惑和疑问，请咨询麻醉医生，他们一定会给您仔细解答并给出合理建议的！

参考资料：

1 Assessment of continuous intravenous analgesia pump for pain treatment after nasal surgery.

2 Adding Ondansetron in Morphine Intravenous Analgesia Pump for Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting in Women.

3 Effects of perioperative transcutaneous electrical acupoint stimulation on postoperative analgesia in patients undergoing shoulder arthroscopic surgery.

4 Effect of Subcutaneous Injection of Lidocaine in Zusanli (ST 36) and Jiaji (EX-B 2) Regions on Immune Function in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy.

手术后关节总是疼痛？怎么镇痛？听听医生怎么说

关节镜手术作为一种微创手术，相比于传统术式切口较小。虽然外观上来看，膝关节周围只是几个“小洞”，但是关节内部仍然有较多的渗出和肿胀。在手术麻药作用消退后，患者需要在术后早期进行被动和主动的运动来促进患肢静脉回流，减轻肿胀促进关节功能恢复[1]。

术后的疼痛影响了患侧肢体的活动强度和角度，可能会造成患者错过最佳的功能锻炼时机，引起患者肌肉萎缩严重，严重的会导致患者关节僵硬和关节粘连[2]。因此选择合适的镇痛方式进行早期功能锻炼对患者术后康复有着重要的意义。

疼痛从本质上而言属于我们机体的一种保护机制。术后疼痛是我们的身体对外界刺激和损伤所产生的一种自我防御机制。膝关节术后患者出现疼痛的原因主要有两个：一是手术对膝关节的骨、神经以及周围的软组织造成创伤；第二是手术中需要使用止血带，以保证手术中关节镜能够有清晰的手术视野。当手术结束后去除止血带，这时缺血肢体会出现缺血再灌注损伤[3]。

疼痛的存在导致术后膝关节功能紊乱，导致不良反应。常规膝关节手术术中采用腰麻，持续时间较短，不足以满足患者术后镇痛的需求。因此需要在术后选择合适的镇痛方式帮助患者进行早期功能康复。

1、硬膜外镇痛（CEA）

硬膜外镇痛可明显减轻围术期的剧烈疼痛[4]。方法是向硬膜外腔注射局麻药，从而阻断神经兴奋的传导。但CEA会出现低尿潴留、下肢肌肉力量减退等并发症;另外，暂时甚至永久性的神经损伤也是CEA不可忽视的严重并发症，这与硬膜外置管或给药方式等密切相关。

硬膜外镇痛（CEA）

2、关节周围镇痛药物注射（PMDI）

手术部位局部注射混合镇痛药物又称“鸡尾酒”疗法，是在手术结束缝合前向关节囊及其周围皮下组织注射局麻药。PMDI是近年来出现的常用于全膝关节置换围手术期的术后镇痛方法。它可以较好地控制术后疼痛，帮助患者早日康复关节周围组织。中药物注射的用药方案有多种，常以局麻药为主要成分，可联合激素、肾上腺素、以及非类固醇类等药物。其原理是消除手术伤口对疼痛的刺激和传导，以达到预防和控制术后痛的目的。PMDI对于手术后的当天镇痛效果明显，但持续时间较短。

3、阿片类药物静脉自控镇痛

阿片类药物的镇痛机制是直接抑制痛觉上行传入通路(来自脊髓背角)和激活痛觉下行抑制通路(来自中脑)。常用药物种类包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼、地佐辛等，使用量较大时患者经常会发生恶心呕吐、头晕、肠梗阻、过度镇静等并发症[5]。

4、股神经阻滞（FNB）

股神经阻滞属于外周神经阻滞（PNB）的一种。其镇痛机制是:阻断神经兴奋的产生和传导，减少和去除伤害性因素对中枢神经的刺激作用。PNB有单次和连续注射两种给药方式。相比单次注射，CPNB镇痛时间更长。其主要弊端是CPNB留置的导管经常移位，导致穿刺点感染的概率增加约0%至3%[6]。其他的并发症主要是暂时性的神经损伤，发生的概率不高，大约为1/3763[7]。有研究表明，与CEA相比，FNB仅单纯阻滞了患侧肢体，且对肌力的影响更小，从而促进术后尽早下地行走，减少因卧床所引起的一系列并发症，加速术后康复。另有研究也证实，对比CEA和PCIA, CFNB的镇痛效果更完善，不良反应更少，而且术后膝关节的功能恢复更快更好[8]。、

超声引导下CFNB通过辨认股动、静脉以及股神经确定阻滞部位，大大提高了阻滞的安全性和准确性[9]。但是CFNB也有弊端，很多研究发现股神经阻滞可以导致股四头肌乏力[10]，导致跌倒事件发生增多[11]。这主要是由于股神经在大腿处发出运动支和感觉支。运动支主要支配股四头肌，感觉支又分为两支，一直为隐神经，主要支配小腿前内侧以及髌骨周围的皮肤，另一支为前皮支，主要支配大腿前外侧区域皮肤[12]。股神经阻滞同时阻滞了运动支和感觉支，因此造成了股四头肌肌力下降，影响下肢稳定性和关节力量康复。

参考文献

[1]陈彦霞,时丽萍,毛金梅.半月板损伤行关节镜术后的康复护理[J].中国医疗前沿,2010,5(01):76 63.

[2]Reuben, Scott S . Preventing the Development of Complex Regional Pain Syndrome after Surgery[J]. Anesthesiology, 2004, 101(5):1215-1224.

[3]蒋秋香. 不同镇痛方法对全膝关节置换术后疼痛及早期康复的影响[D].安徽医科大学,2018.

[4]Heid F, Muller N, Piepho T, et al. Postoperative analgesic efficacy of peripheral levobupivacaine and ropivacaine:a prospective, randomizeddouble-blind trial in patients after total knee arthroplasty[J].Anesth Anal g, 2008, 106 (5):1559一1561.

[5]蒋秋香,张正迪,邓斌,曹慧娟,蔡铁良.不同镇痛方法对膝关节置换术后疼痛和早期康复的影响[J].中国矫形外科杂志,2018,26(03):198-202.

[6]Capdevila X , Bringuier S , Borgeat A . Infectious risk of continuous peripheral nerve blocks.[J]. Anesthesiology, 2009, 110(1):182-8.

[7]Fowler S J , Symons J , Sabato S , et al. Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J]. British Journal of Anaesthesia, 2007, 100(2):154-164.

[8]蒋嘉, 温洪, 周权,等. 不同镇痛方法对膝关节置换术术后疼痛和功能恢复的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2014, 30(5):437-440.

[9]Atkinson H , Hamid I , Gupte C , et al. Postoperative Fall after the Use of the 3-in-1 Femoral Nerve Block for Knee Surgery: A Report of Four Cases[J]. Journal of Orthopaedic Surgery, 2008, 16(3):381-384.

[10]Atkinson H , Hamid I , Gupte C , et al. Postoperative Fall after the Use of the 3-in-1 Femoral Nerve Block for Knee Surgery: A Report of Four Cases[J]. Journal of Orthopaedic Surgery, 2008, 16(3):381-384.

[11]Pelt CE, Anderson AW, Anderson MB, et al. Postoperative falls after total knee arthroplasty in patients with a femoral nerve catheter:can we reduce the incidence[J]?J Arthroplasty, 2014, 29 (6):1154-1157.

[12]陈尚, 刘晓梅. 股三角解剖与临床应用[J]. 局解手术学杂志, 2010, 19(4):338-339.