文章目录：

• 1、“五重医疗保障”是哪五重？如何报销？看看这篇文章你就晓得啦~
• 2、实用！第二期贵州省脱贫攻坚“政策问答”「医疗健康扶贫篇」
• 3、二三生活馆｜安康城乡居民基本医疗保险市级统筹政策发布啦！您了解吗……

“五重医疗保障”是哪五重？如何报销？看看这篇文章你就晓得啦~

生病，是我们每个人都讲不起的事情，桐梓县有部分农村家庭人口因病致贫、因病返贫现象时有发生，如何让这类群体能“看得到起病“、“看得好病“、“看得上病“到“少生病”，从去年起，桐梓县、乡两级定点机构基本实现了“五重医疗保障”，解决了贫困群众看病难的问题。

来自贵州遵义桐梓新站镇关仓村的村民罗直军就是其中享受到五重医疗保障的一位，和之前他承受的治疗费用相比，他对这项保障措施有着更深的体会，同时，为了让贫困人口都“看得上病”，桐梓县切实开展家庭医生签约服务协议，签约团队与贫困户进行一对一服务，通过签约，每年为贫困户提供一次免费健康体检，并定期开展随访服务。

今年65岁的贵州遵义桐梓九坝镇槐子村村民陈官素，因为家庭贫困，过去总不愿意看病，担心医药费，家庭签约医生在随访服务中心发现，她患有严重的关节炎、风湿病和慢特病，不仅为她提供医疗救助，还向她宣传相关政策让她打消了看病花钱的顾虑。

三年来，桐梓县建立和完善保障体系，兜底医疗扶贫网，大大减少了因病致贫、因病返的现象，通过健康扶贫实现减贫目标人口1724户6839人，占脱贫户的13%。目前，共组建了家庭签约服务团队85个，共签约服务19.29万人，为每一户精准贫困家庭成员的身体健康、生命安全和脱贫攻坚提供精准医疗保障。

今天小关妹妹就带你去详细了解“五重医疗保障”报销流程和范围 。

“五重医疗保障”是以新农合基本医疗保障为主体，大病保险、医疗救助、补充商业医疗保险和医疗扶助为补充的“五重医疗保障体系”

农村贫困人口五重医疗保障报销流程图

就五重医疗保障的相关问题，小编咨询了贵州遵义桐梓县卫计局有关负责人

1

问：哪些情况不能享受五重医疗保障？

答：一、非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费用1.因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用；2.因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、自杀、自残、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用；3.在国外、港澳台等地区所发生的医疗费用。4.不予报销病种：计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的医疗费。

二、零售药店外购药品；

三、诊疗项目：1、就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视、电话、空调、电炉（微波炉）、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用；病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等。生活服务费、陪护费、医疗废弃物处置费等；其他特需医疗服务项目。2、非必须检查及非疾病治疗项目类。新型昂贵的非必需的特殊检查项目；美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等非疾病治疗项目。如单皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形多指切除术等；各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目；各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。3、各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术费用；近视眼矫形术；气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目(不含电针)等。4、其他尸体存放费、冷藏尸体费，各种科研性、临床实验性诊疗项目。

2

问：参合群众办理住院前需要注意哪些事项？

答：不要听信虚假的医疗广告，尽量选择县内新农合定点医疗机构或者市内政府举办的公立医疗机构住院。选择新农合定点医疗机构的好处有：1、即时结报，减少垫付资金负担。2、补偿比例高。3、部分重大疾病患者，首诊签订协议，可享受免费救治。因病情需要转往县外医院，请先办理转诊手续，擅自到县外医疗机构住院的，补偿比例会很低。住院前需关注人员属性标识是否准确，人员属性标识后，可在省内新农合定点医疗机构享受三重医疗保障（新农合基本医疗保险、大病保险和医疗救助）一站式即时结报。

3

问：哪些疾病可以申报新农合慢特病？门诊慢特病的报销有哪些限制？

答：慢性病门诊包括需长期治疗、又不需住院治疗的普通慢性疾病，如：高血压(Ⅱ、Ⅲ期)，心脏病并发心功能不全，脑出血及脑梗塞恢复期(有严重功能障碍)，慢性中重度病毒性肝炎，癫痫，肝豆状核变性，肝硬化，糖尿病，慢性肾炎，肾功能不全，帕金森氏病，系统性红斑狼疮，慢性阻塞性肺气肿，慢性溃疡性结肠炎，类风湿性关节炎，甲状腺功能减退，活动性结核病，甲状腺功能亢进，脑瘫，瘫痪，血友病，强直性脊柱炎，阿兹海默症等。特殊病种大额门诊包括恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，精神障碍，重症肌无力、器官移植抗排治疗等。补偿比例按合规门诊医疗费用的70%补偿，特殊病种大额门诊补偿封顶线平均不低于2万元，建档立卡贫困人口的门诊慢性病和门诊特殊病种发生的合规医疗费用，经新农合基本医疗保险、大病保险、扶贫小额保险、医疗救助补偿后，剩余部分由医疗扶助基金再按70%的比例进行扶助。

门诊慢特病的补偿必须先申请，申请通过之日后发生的门诊费用方可补偿。且区域外慢性病须在县（区）级以上医疗机构发生的医药费用才给予补偿，药店的费用不得纳入补偿范围。县内医疗机构门诊慢特病在医疗机构即时结报。

4

问：五重医疗保障中大病和重大疾病分别是什么？

答：大病是全年住院累加自付费用达到大病报销的起付线的患者。大病保险起付线原则上不得低于上一年度农村居民人均可支配收入的80%。2017年针对于普通参合群众的大病起起付线为8000元，针对于贫困人口和11类医疗救助对象的大病起付线为3000元。重大疾病对象是指儿童两病(先心病、急性白血病)、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等25种重大疾病。

5

问：精神障碍患者能享受哪些优惠政策？

答：家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者属于医疗救助对象，其发生的政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，剩余医疗费用在年度封顶线以下的按70%进行医疗救助。若是建档立卡贫困户家庭成员还可以享受医疗扶助的相关政策。所有精神障碍患者均可申请门诊慢性病，门诊政策范围内费用享受70%以上的报销。在桐梓精神病医院住院一站式即时结报，享受每天70元的新农合基本医疗保险定额补助。

6

问：关于反映“建档立卡贫困户生大病，需要住院治疗，医治费用几万元甚至十万元以上，自身无法筹资垫付，导致此类病人得不到医治”问题。

答：一是县内公立医疗机构已经全面实施“先治疗后付费”政策，选择县内公立医疗机构住院不存在因无法筹资垫付，导致得不到医治的问题；二是县外非医保即时结报医院需患者垫付资金，可使用民政救急难资金（最高可申请5万元）垫付，确保患者用于医疗费用支出，经五重医疗医疗保障报销，患者年度自付住院费用最多需承担1000元。

7

问：关于反映贫困人口2018年参合资助资金与民政计生参合资助资金重叠的问题。

答：根据《中共桐梓县委桐梓县人民政府关于开展实施脱贫攻坚大比武大决战的实施意见》（桐党发〔2017〕2号）文件，2018年所有贫困人口的参合资金由县财政承担，贫困人口不再缴纳参加新型农村合作医疗个人缴费部分。一是对已经通过协议账户扣款的贫困人口及时退还个人缴费；二是部分既属于计生两户、低保对象、残疾人享受参合资助的人群，又属于建档立卡贫困人口（含已脱贫人员），优先使用部门参合资助资金。县财政局在核算2018年各乡镇贫困人口参合补助资金中扣减。

贵州省遵义市桐梓县有关政策咨询请拨打电话：26633616

（张小红）

实用！第二期贵州省脱贫攻坚“政策问答”「医疗健康扶贫篇」

小编经常在后台收到这一类问题▽▽

“我家孩子马上读高中啦，请问教育方面有哪些扶贫政策？”

“贫困人员参合（保）后，新农合门诊补偿标准是多少呢？”……

相信这类问题是大部分人都想咨询、了解的。

从12月18日起，【幸福观山湖】开设“贵州省脱贫攻坚政策问答”栏目，以问答形式向大家展现贵州省脱贫政策~

第二期：医疗健康扶贫

农村医疗救助保障对象有哪些？

（1）农村建档立卡贫困人口；

（2）农村低保对象；

（3）农村特困人员；

（4）农村特困供养人员；

（5）农村享受抚恤补助的优抚对象；

（6）农村计生“两户”家庭成员（独生子女户、二女绝育户夫妇及其未满18周岁的子女）；

（7）二十世纪六十年代初精减退职老职工；

（8）艾滋病人和艾滋病机会性感染者；

（9）农村家庭经济困难的精神障碍患者和肇事肇祸精神障碍患者；

（10）农村低收入家庭中的重病患者、重度残疾人及80岁以上老年人；

（11）因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者；

（12）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。

医疗救助保障对象由哪些部门认定？

▷农村建档立卡贫困人口由扶贫部门认定；

▷农村低保对象，特困人员，贫困残疾人，特困供养人员，享受抚恤补助的优抚对象，二十世纪六十年代初精减退职老职工，家庭经济困难的精神障碍患者和肇事肇祸精神障碍患者，低收入家庭中的重病患者、重度残疾人及80岁以上老年人由民政部门认定；

▷计生“两户”家庭成员，艾滋病人和艾滋病机会性感染者由卫生计生部门认定。

“四重”医疗保障对贫困人口慢性病签约管理服务病种救助比例是多少？

▷基本医疗保险

①慢性病门诊补偿不设起付线，封顶线按参合地住院封顶线标准执行，补偿比例按相应级别医疗机构住院补偿比例执行；

②住院（含在县、乡级定点医疗机构住院和经转诊，备案至市、州级以上定点医疗机构住院），降低并逐步取消起付线，封顶线按参合地市、州住院封顶线标准执行；

③省、市、县级定点医疗机构住院补偿比例在现有基础上提高10个以上百分点，乡、镇卫生院、社区卫生服务中心提高5个以上百分点。

▷大病医疗保险

①慢性病门诊和住院费用一并纳入大病保险补偿范围，起付线不高于3000元，鼓励具备条件的地方逐步取消大病保险起付线；

②补偿比例在现有基础上提高10个以上百分点。

▷医疗救助

①慢性病门诊和住院费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险补偿后，合规费用个人负担部分符合农村计生“两户”及失独家庭计生医疗扶助政策的，由县级卫生计生部门计生利益导向专项资金予以100﹪救助；

②住院费用由县级民政医疗救助基金在住院最高救助限额内予以50﹪以上的救助。

▷医疗扶助

①基本医保药品目录外药品费用扶助。因慢性病治疗使用超出《贵州省新型农村合作医疗基本药物目录》、《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品，由参保地县级政府对使用有国家食品药品监督管理部门批准文号药品所产生的费用，进行专项医疗扶助。扶助比例按乡镇卫生院（社区卫生服务中心）不低于70﹪，县级公立医院不低于65﹪，市（州）级公立医院不低于55﹪，省级公立医院不低于50﹪执行；进口药品可按以上标准下浮20﹪执行。慢性病使用目录外药品应先到县（市）级新农合经办机构报备审批，经批准的方可纳入药品扶助范围。目录外药品扶助不设起付线，封顶线每人每年不低于20000元。

②自费医药费用扶助。慢性病治疗医药费用通过新农合基本医疗保险、大病保险、医疗救助补偿救助，并经基本医保药品目录外药品费用扶助后，自费医疗费用仍然较高的，由参保县进行专项医疗扶助，确保其年度自付费用在县级（含县级）以下公立医疗机构不超过1000元、市级公立医院不超过3000元、省级公立医院不超过5000元。

贫困人员参合（保）有哪些资助政策？

（1）对农村低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人、家庭经济困难大学生、遭受自然灾害、遭遇临时性突发性困难人群参加新农合，按每人每年不低于10元的标准资助；

（2）对最低生活保障家庭成员参保的，个人缴费部分由民政医疗救助基金按每人每年不低于30元的标准予以资助；

（3）对农村五保对象、二十世纪六十年代初精减退职老职工，个人缴纳参合费用予以全额资助；

（4）计生“两户”个人缴纳参合费用由卫生计生部门全额资助；

（5）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员参保的，由所在县财政资金按当地个人缴费标准全额资助。

贫困人员参合（保）后，新农合门诊补偿标准是多少？

（1）普通门诊报销每人每年不低于400元；

（2）特殊病种（含慢性病）大额门诊费用，补偿不设起付线；

（3）报销封顶线不低于20000元，政策性补偿比例不低于60﹪；

（4）提高基本医保普通门诊报销比例，提高幅度不低于5个百分点。

贫困人员参合（保）后，新农合住院补偿标准是多少？

▷起付线

①经转诊贫困人口到省级医院住院起付线为零；

②省内市、州级及以下医院经转诊住院起付线政策由各地自行制定；

③贵阳市、六盘水市、安顺市、黔南州、贵安新区市州级医院住院起付线为零；

④遵义市县乡两级医院住院起付线为零。

▷补偿比例

普通参合人员省内住院，乡级不低于80﹪，县级不低于70﹪，市级不低于60﹪，省级55～65﹪，贫困人口在此基础上提高不低于5个百分点。

贫困人员参合后，可以享受什么重大疾病补偿政策？

（1）儿童先天性心脏病、儿童尿道下裂、老年性白内障患者，医疗费用定额范围内免费治疗；

（2）终末期肾病定额范围内保险90﹪；

（3）儿童急性淋巴细胞白血病、儿童早幼粒细胞白血病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、儿童苯丙酮尿症患者，在限额范围内按比例报销。

贫困参合人员大病保险报销政策有哪些？

（1）普通参合人员发生的医疗费用，由基本医保按规定报销后，个人自付费用符合大病保险规定的政策范围内医疗费用纳入赔付范围，实行年度累计；

（2）个人年度累计政策范围内医疗费用自付费用超过大病保险起付线标准（各地5000～8000元不等）的部分，实行分档赔付，原则上第一档赔付比例不低于50﹪，以上各档随自付政策范围内费用的增加，赔付比例相应提高，使大病保险保障度在基本医疗保险的基础上提高10个百分点以上的比例；

（3）个人年度累计自付费用超过大病保险起付标准的贫困参合人口，在以上政策的基础上，大病保险起付线不得高于3000元（六盘水市、毕节市、黔南州起付线为零），赔付比例提高不低于10个百分点。

贫困人口慢性病签约服务管理的对象和病种范围是哪些？

（1）对象

全国健康扶贫动态管理系统中的建档立卡贫困人口。

（2）病种范围

风湿、类风湿性关节炎、关节病（髋、膝）、精神病、脑血管病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、糖尿病、活动性结核病、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、慢性支气管炎、哮喘、肾病综合症、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、高血压（II、III期）、心脏病并发心功能不全、冠心病、系统性红斑狼疮、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、神经系统肿瘤、淋巴癌、肝癌（新农合按病种重大疾病规定治理周期内除外）、白血病（慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外）、再生障碍性贫血、慢性血细胞减少、甲状腺功能减退、帕金森氏病、重症肌无力。

哪些情形不属于大病保险报销的范围？

（1）因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、车祸等应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

（2）因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院及国外、港澳台地区、计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、原发性不育（孕）症、性功能障碍等治疗的医疗费；

（3）未经基本医疗保险经办机构批准，在非定点医疗机构住院（急诊住院除外）；

（4）超过省、市（州）价格部门规定的医疗服务价格收费标准部分；

（5）零售药店购药，使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及《贵州省基本医疗保险药品目录》明确规定的单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材；

（6）就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、生活服务费等；病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等特需医疗服务项目；

（7）新型昂贵的非必需的特殊检查项目；美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目，如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等；各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目；各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目；

（8）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；人工器官和体内置放材料，超过基本医疗保险限价规定两倍以上部分；

（9）各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗等；

（10）各种科研性、临床实验性诊疗项目。

医疗救助对哪些情形实行补贴？

（1）对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分，给予补贴；

（2）对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用，给予补助。

针对贫困人口，有哪些专项医疗救助政策？

（1）建档立卡贫困人口中的重大疾病患者，特困供养人员，最低生活保障对象中的长期保障户、80岁以上老年人，经基本医疗保险、大病保险、计生医疗扶助、民政医疗救助等保障后，政策范围内医疗费用保障水平达到100﹪；

（2）建档立卡贫困人口中的大病患者，最低生活保障对象，二十世纪六十年代初精减退职老职工，艾滋病人和艾滋病机会性感染者，家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神病障碍患者，享受抚恤补助的优抚对象，政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，剩下部分在年救助封顶线内按不低于70﹪的比例由民政医疗救助金给予救助；

（3）低收入家庭中的重病患者、重度残疾人及老年人，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群，政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，剩下部分经申请认定，在年救助金封顶线内按不低于50﹪的比例由民政医疗救助金给予救助；

（4）建档立卡贫困人口中的大病患者等11类救助保障对象，经基本医疗保险、大病保险、计生医疗扶助、民政医疗救助等救助保障后，政策范围内医疗费用保障平均水平达到90﹪以上。

贫困人口大病专项救治的对象和病种范围是哪些？

（1）救治对象

①“全国健康扶贫动态管理系统”中罹患儿童白血病、儿童先天性心脏病等13种疾病的农村建档立卡贫困人口；

②经民政部门核实核准的罹患儿童白血病、儿童先天性心脏病等13种疾病的非建档立卡农村特困供养人员和低保对象。

（2）病种范围

①儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）；

②儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）；

③食管癌；

④胃癌；

⑤结肠癌；

⑥直肠癌；

⑦终末期肾病。

贫困人口大病专项救治的救助比例是多少？

（1）儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）：实施按病种定额付费，定额费用新农合报销比例为80﹪，民政医疗救助20﹪；

（2）终末期肾病：实施年度按病种定额付费，定额费用新农合报销比例90﹪，民政医疗救助10﹪；

（3）儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌：根据治疗方式，分别实施按病种定额付费和按病种限额付费，定额或限额费用内，新农合报销比例80﹪，民政医疗救助10﹪（在年度最高救助限额内）后直接进入大病保险保障范围，不设起付线，不受目录限制，报销剩余费用。

栏目预告：明天将推出【生态移民扶贫】，大家记得关注我们哦~

二三生活馆｜安康城乡居民基本医疗保险市级统筹政策发布啦！您了解吗……

根据国务院、省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的要求和市政府安排部署，2019年底前必须建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，2020年1月1日起按新制度实施运行。

按照这一要求，市政府专门成立工作机构，印发实施方案，由市医疗保障局牵头，相关部门配合，全面开展全市城乡居民医保制度整合工作，同步建设全市统一的城乡居民医保信息系统。

截止2019年12月31日，《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法》已经市政府印发，统筹办法《实施细则》及其系列配套文件也分别由市级有关部门联合印发。自2020年1月1日起，原新型农村合作医疗和城镇居民基本医保正式整合为城乡居民基本医疗保险，全市城乡居民医保、大病保险、医疗救助全面告别多部门分管、多政策分割、多网络运行及各县区差异的历史，全体城乡居民自此享受无差别基本医疗保障。

安康市城乡居民医保信息系统技术开发也全部完成，1月1日上线测试，1月6日正式开通运行。

为保证新的政策平稳落地、新的系统正常运行、260多万安康参保群众享受待遇不受影响，近日，全市医保部门分级分类组织开展医保干部、经办人员及医疗机构业务骨干城乡居民医保政策暨系统操作培训，同时向广大群众广泛印发《公告》和宣传彩页，在市级新闻媒体持续开展新制度解读和新政策宣传，努力使整合后的城乡居民医保制度落细落实、新的医保政策家喻户晓。

据悉，全市新的城乡居民医保信息系统自1月6日上午正式运行以来，到1月8日下午，已有185个医疗机构按照新的城乡居民医保政策实现结算4116笔，交易总金额580余万元。

安康市城乡居民基本医疗保险

市级统筹办法实施细则

第一章 参保缴费

第一条 凡符合我市参保规定的城乡居民，参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）时，提供本人户口簿或身份证、居住证到所在地参保登记缴费。

第二条 以下人员还需提供相关材料：

（一）新生儿参保需提供出生医学证明（或死亡证明），母亲未在本统筹区参保的还需提供参保（城镇职工医保或城乡居民医保）证明；

（二）残疾人员需提供《中华人民共和国残疾人证》；

第三条 城乡居民办理参保登记后，须在规定缴费期内足额缴纳医保费。

第四条 安康市境内各类全日制普通高等学校（含民办学校）、职业院校的学生，在缴费期内由所在学校统一组织，提供集体户口簿（卡）、学籍证明等相关资料，到所在地参保登记缴费。

第五条 城乡居民医保实行年度缴费制。集中缴费期原则为每年9月1日至12月31日。待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。大中专学生按学年度缴费，缴费期为每年9月1日至12月31日，待遇享受期为学制年度内9月1日至次年的8月31日。以上待遇享受期统称为“一个待遇年度”。

第六条 城乡居民基本医保个人缴费标准及各级财政补助标准按中、省规定标准执行。参保人员执行统一缴费标准。

第七条 医疗救助资金对特困人员（城市“三无”、农村“五保”、孤儿）参加城乡居民基本医保个人缴费部分实行全额资助，对最低生活保障对象和贫困重度残疾人给予定额资助，建档立卡贫困人口参保个人缴费实行省市县三级财政定额补贴。资助标准不重复享受。

贫困重度残疾人由县区残联向同级医保经办机构提供资助对象名单；农村建档立卡贫困人口由县区扶贫部门向同级医保经办机构提供资助对象名单；城乡低保对象和特困供养人员由县区民政部门向同级医保经办机构提供资助对象名单。

第二章 医保待遇

第八条 城乡居民参保人员医保待遇主要包括门诊待遇、门诊慢特病待遇、住院待遇。在一个待遇年度内发生的城乡居民医保基金支付范围的医疗费用，具体标准如下：

（一）门诊待遇

1. 支付范围。仅限定在本市一级协议定点医疗机构，镇、村（社区）定点医疗机构。支付范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、政策范围内药品费。一般诊疗费支付标准按照省级有关规定执行。

2. 支付标准。参保人一个年度内发生的门诊医疗费用，在定点社区卫生服务中心、镇卫生院及本市一级协议定点医疗机构就诊的，基金支付50%；在村卫生室、社区卫生服务站就诊的，基金支付60%。年度基金支付限额为100元/人。

3. 在统筹区外发生的门诊医疗费不予支付。

（二）门诊慢特病待遇

1. 支付标准。门诊慢特病基金支付不设起付线，按比例进行支付，年度封顶。

参保居民同时申请两种或两种以上门诊慢特病时，只享受其中一种慢特病病种支付限额，就高不就低。

2. 申报资料。门诊慢特病须本人申请，提供两年内的二级以上医院住院病历或门诊病历、阳性检查资料及报告单。

3. 申报时间。符合门诊慢特病规定的参保人，随时向户籍所在地镇卫生院（社区服务中心）申报，镇卫生院（社区服务中心）完成初审后向县区医保经办机构按季度申报。

4. 审核认定。县区医保经办机构收到申报资料后，组织相关专家按规定进行审核，10个工作日内完成审核认定。享受门诊慢特病待遇时间自审核认定之日起执行。门诊慢特病有效期为3年，期满后重新审核认定。

（三）高血压、糖尿病门诊专项保障

参加城乡居民医保，确诊为高血压、糖尿病，需要在门诊采取药物治疗的“两病”患者，通过普通门诊和门诊慢特病两种方式予以保障。已经通过门诊慢特病鉴定的，按照门诊慢特病政策支付。未达到门诊慢特病鉴定标准的，按照门诊“两病”专项政策执行，参保患者在镇、村（社区）定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，按50％比例支付，最高限额为300元。门诊慢特病支付剩余药费不再纳入“两病”门诊支付范围。

（四）门诊特殊治疗

肾透析、恶性肿瘤放化疗及规范靶向治疗、各类器官移植后术后抗排异治疗的门诊特殊治疗费用按70%比例支付。

（五）儿童苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）门诊待遇

1. 支付对象：参加城乡居民基本医疗保险，年龄在18周岁以下的苯丙酮尿症患儿，包括四氢生物蝶呤缺乏症患儿。

2. 支付范围：苯丙酮尿症治疗性食品（不含或低苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等）、专用药品（盐酸沙丙蝶呤、L-多巴、5-羟色胺等）以及门诊检查费用（血苯丙氨酸、苯丙氨酸/酪氨酸、尿蝶呤谱、红细胞二氢蝶啶还原酶活性、血常规、肝肾功等）。

3. 支付标准：

（六）住院待遇

参保人员住院发生的政策范围内医疗费用，起付标准以上、基金支付限额以下部分，由城乡居民基本医疗保险基金按规定支付。

1. 支付标准

2. 参保人员一个待遇年度内在二级以上定点医疗机构第二次住院起付标准降低30%，第三次住院起付标准降低50%，第四次住院及以上不设起付标准。其中：14周岁以下参保儿童和80周岁以上参保老人年度内第一次住院起付标准降低40%，第二次住院起付标准降低60%，第三次及以上不设起付标准。参保人员因恶性肿瘤放化疗、肾透析、精神疾病，一个待遇年度内在同一定点医疗机构住院的，只计算一次起付标准。

3. 参保人员住院期间的门诊和外购药品费用，基金不予支付。参保人员除急诊急救外，在非定点医疗机构住院的医疗费用，基金不予支付。

第九条 住院期间，除不予支付的医用耗材外，医用耗材单价在3000元（含3000元)以下的，全额纳入支付范围；单价在3000元至8000元（含8000元)之间的，按60%纳入支付范围；单价8000元以上的按50%纳入支付范围。

第十条 住院期间，单项检查费用在400元（含400元）以上的，按60%纳入支付范围；血液及血液制品按60%纳入支付范围。

第十一条 住院期间，因医院不具备条件，为了明确诊断，由临床科室申请，医务科审核同意后，在其他定点医疗机构产生的检查费用纳入当次住院费用支付范围（不含与当次住院主要诊断无关的检查项目费用）。

第十二条 参保人在定点医疗机构住院前72小时所发生的门诊检查费用纳入当次住院费用支付范围（不含与当次住院主要诊断无关的检查项目费用）。

第十三条 院前急诊急救

（一）参保人因急诊急救72小时内转入住院后，急诊急救时所发生的政策范围内费用纳入当次住院费用支付。

（二）参保人因急诊急救72小时内转往其他定点医疗机构救治的，其政策范围内费用按转入医院、转出医院住院标准支付。

（三）参保人在定点医疗机构急诊急救过程中死亡的，产生的政策范围内费用，不设起付标准，按该院住院支付标准支付。

（四）参保人在同一定点医疗机构急诊急救超过72小时仍未转入住院所产生的费用不予支付，其费用由定点医疗机构承担。

第十四条 参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基本医疗保险基金累计最高支付限额为12万元。

第十五条 医疗服务设施（床位费）可纳入基金支付范围的最高标准确定为：三级32元/床·日，二级25元/床·日，一级（含社区卫生服务中心、镇卫生院）18元/床·日。

第十六条 脱贫攻坚期内，建档立卡贫困人员在各级各类定点医疗机构就诊，按医保扶贫政策标准执行。

第十七条 退役军人退役当年没有享受城镇职工医保待遇的，可享受城乡居民医保待遇，当年不缴费，享受待遇时需提供退役证明。

第十八条 参保人因意外伤害所发生的医疗费用，由医保经办机构审核确认，属于医保基金支付的按规定支付。

第十九条 城乡居民医保基金不予支付范围见附件1。

第二十条 纳入城乡居民医疗保障支付范围的医疗康复项目（见附件2）。

第三章 单病种标准

第二十一条 各级定点医疗机构单病种执行率不得低于30%,同一病种执行单病种支付不得低于60%。同一单病种定额付费所属疾病为主要诊断的，都应执行单病种支付政策，如出现其他严重并发症需按照非单病种执行的，定点医疗机构必须履行备案手续，并告知参保人。

第二十二条 单病种费用在定额标准80%-100%按照单病种支付标准全额支付；低于定额标准80%，按照非单病种政策支付。

第二十三条 参保人住院费用超出单病种定额标准的，超出部分由定点医疗机构承担。

第二十四条 对于需选用医用耗材的病种，除特别说明外，定额标准一般不含特殊医用耗材费用，确需使用的应履行知情告知手续按规定比例支付。

第二十五条 城乡居民基本医疗单病种定额支付标准（见附件3），其中三级医院的单病种支付标准另行制定。

第四章 药品与服务价格

第二十六条 药品目录执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017版）。中省政策动态调整后，按照新政策执行。

第二十七条 各级各类医疗机构的医保支付药品（除特殊药品）按照挂网招采价格零加成（除中药饮片）纳入支付范围。甲类药品按照协议医疗机构执行的零差率销售价格全额纳入基本医保支付范围，按规定比例支付；乙类药品按照协议医疗机构执行的零差率销售价格的90%纳入支付范围，按规定比例支付。

第二十八条 特殊药品管理

（一）特殊药品包括国家谈判价格内53种特殊药品、仿制药，以及埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼、培美曲塞、替诺福韦二吡呋酯、英夫利昔单抗7种新增药品。国家药品目录新增的药品，及时纳入。

（二）按照“一审两定”的原则，对特殊药品的使用实行备案协议管理，即审核特殊药品使用资格、定医药机构和定责任医师。

1. 审核备案。对确需使用特殊药品治疗的参保患者，按照“事前审查、实名备案”的原则，向特殊药品定点医疗机构提交相关病历资料（病理诊断、基因检测及特殊药品限定范围的必检项目、影像报告、病历、诊断证明等印证符合用药指征的相关病历材料），再由责任医师审核制定用药方案，经定点医院医保和医务办审核盖章，在参保地医保经办机构办理特殊药品资格认定备案手续后，方可按规定核销其使用特殊药品的相关费用。备案有效期为一年（即一个治疗周期）。

有以下情况的须重新申请备案：

（1）治疗周期结束后，需继续治疗的；

（2）在用药周期内需要调整用药种类的；

（3）特殊药品责任医师确认后超过6个月未治疗的以及中断治疗达到3个月以上的。

（4）异地居住退休人员确需使用特殊药品的，应按参保地医保经办机构特殊药品使用规定要求，在办理相关手续后，发生的费用由医保经办机构按规定予以支付。

2. 定医药机构

（1）医疗机构。在与医保经办机构签订医保服务协议的二级甲等（含二级甲等）以上定点医疗机构中，遴选在相应病种诊治中具有一定权威性，且具有完备的冷链设备的医疗机构作为我市基本医疗保险特殊药品定点医疗机构，并报市医保局备案。

（2）零售药店。在与医保经办机构签订特殊药品零售协议的零售药店中，选择具备符合特殊药品零售资格和仓储要求，且具有“供、销、存”一体配送能力的零售药店，作为我市基本医疗保险特殊药品定点零售药店,并报市医保局备案。

3. 定责任医师。根据医院临床科室实际情况，由特殊药品定点医疗机构确定本单位有相应专业副高级及以上职称的临床医师为特殊药品管理责任医师，并报市医保局备案。责任医师要根据患者病情、病程，严格按照用药范围、用法，开具处方。非责任医师不得开具特殊药品处方，凡违反规定开具特殊药品处方的，费用由开具处方医师所在医疗机构承担。市外定点医疗机构责任医师按就医地医保规定执行。

（三）参保患者在备案有效期内，经诊断需要使用抗肿瘤、部分高值特药治疗的，原则上只能使用规定范围内特殊药品中的一种，确需同时使用两种或多种的，须由医院专家组审核，经参保地医保经办机构备案后享受待遇；在使用特殊药品过程中不得扩大适用范围，超出“医保支付标准”的费用由个人承担。

（四）特殊药品支付范围（见附件4）。

（五）对符合使用特殊药品政策规定的参保患者，由本人或亲属持定点医疗机构医师出具的相关用药依据证明，到所在地的医保经办机构申请审核。医保经办机构凭医师处方、发票及用药清单（含注射剂）核定后，按70%纳入支付范围后按规定比例支付，未规定支付标准的按60%支付。

（六）异地就医的参保患者，在就医地医保定点医疗机构使用特殊药品产生的未纳入住院费结算的合规费用，出院后参保患者或家属持本次住院相关票据、病历、诊断证明书等资料到参保地医保经办机构按规定支付。

（七）参保患者凭定点责任医师开具处方在本市内定点零售药店购买使用特殊药品的，以及异地居住人员在居住地医保部门指定特殊药品协议管理医院门诊产生的特殊药品费用，按照规定承担个人自付部分后，剩余部分进入统筹基金予以支付，每季度支付一次。

（八）医保经办机构要加强对特殊药品协议管理医药机构及责任医师的监管，规范其诊疗、经营行为，及时办理结算业务。

（九）定点医药机构要做好以上特殊药品的管理服务工作，既要保障特殊药品的及时供给，又要严把用药范围关，并要按照中省市特殊药品使用规定要求，制定管理制度，建立管理台账，在销售使用特殊药品时，应仔细核对，做好造册登记。

（十）定点医药机构在销售特殊药品过程中，以编造、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊药品支付资金的，一经核实，按照相关规定处理，直至终止其医保定点协议；涉及责任医师的，取消其特殊药品责任医师资格，并向卫健部门通报。

（十一）参保患者员利用编造、伪造病历等证明资料及其他手段骗取特殊药品支付资金的，除按相关政策规定追回所骗取资金外，并移送司法机关依法处理。

（十二）医保经办机构及其工作人员要认真履行职责，在特殊药品费用支付工作中出现重大失误，造成基金损失的，按照相关政策规定从严处理。

第二十九条 已实行城市公立医院改革的定点医院机构，医疗服务项目及设施目录按《陕西省城市公立医院医疗服务项目价格（2017版）》（陕价服发〔2017〕30号）及其2018年新增和修订部分服务项目价格（陕价服发〔2018〕81号）执行。未实行城市公立医院改革的定点医疗机构，医疗服务项目及设施目录按照原标准执行。各点医疗机构不得更改、串换项目，不得降低或提高价格。

第五章 待遇结算

第三十条 参保人员在统筹区域内定点医疗机构就医，实行一站式服务、一窗口办理、一单式结算。

第三十一条 医疗费用结算所需资料：

（一）参保人在定点医疗机构住院结算及门诊支付需提供居民身份证（户口簿）或医保卡(社会保障卡)。

（二）参保人在未实现“一站式”结算的定点医疗机构住院后，在参保县区医保经办机构申报，需提供以下资料：

1. 居民身份证（户口簿）或医保卡(社会保障卡)；

2. 病历复印件（加盖医院骑缝公章），包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱、手术病人手术记录;

3. 转诊的参保人需提供分级诊疗转诊手续；

4. 住院费用汇总清单（加盖医院公章）；

5. 住院医疗费用结算票据（收据联或发票联）；

6. 参保人银行存折或银行卡号。

（三）定点医疗机构与医保经办机构结算时，需提供以下资料：

1. 发票收据联原件；

2. 病案首页复印件；

3. 结算单；

4. 其他所需资料。

第三十二条 规范城乡医保支付票据。各定点医疗机构住院、门诊支付票据要求统一为有财政部门或税务部门监制章“收据联”或“发票联”的原件作为唯一合法的支付凭证。

第三十三条 参保人跨年度发生的住院费用，按出院时间所在年度政策规定支付。跨年度参保患者，若中断参保只对参保年度住院费用，予以支付。

第三十四条 定点医疗机构与医保经办机构按月结算，结算区间为上月21日至本月20日，定点医疗机构25日前向医保经办机构申报资料，医保经办机构次月5日前完成业务审核，5个工作日内完成基金拨付工作。

第三十五条 参加城乡居民基本医保患者当年政策范围内费用申报最迟不超过次年的3月底，支付政策按出院年度政策执行。逾期未申报的视为自动放弃，医保基金不予支付。

第六章 异地就医

第三十六条 异地就医主要指转外就医、异地居住就医。转外就医就是指参保人员因病情需要，转统筹区外定点医疗机构住院治疗；异地居住就医是指参保人员长期异地居住、务工、学习，需在异地住院治疗。转外就医和异地居住就医实行备案制度。

第三十七条 转外就医备案制度：

参保人员办理备案时，先由统筹区内二级以上定点医疗机构副主任及以上职称医师为其开具《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》，由该定点医疗机构上传转外就医备案信息至经办机构完成备案。

转外就医备案后，参保人员在统筹区外备案的定点联网医疗机构就医的，凭本人医保（社保）卡和身份证在定点联网医疗机构直接刷卡结算。未能直接刷卡结算的，由个人全额垫付后，携带相关资料到参保地医保经办机构（政务大厅）按规定办理。办理时需携带发票原件、费用清单、病历、出院记录、检查化验报告单以及本人医保（社保）卡、身份证和银行卡等。

第三十八条 异地居住就医备案制度

（一）参保人凭身份证和异地居住相关证明材料到参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。

大学生因寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间，可持身份证和相关证明材料进行异地就医备案。

（二）参保人员办理异地就医备案手续后，在备案地范围定点医疗机构发生的医疗费用，可凭本人医保（社保）卡或身份证通过定点联网医疗机构刷卡直接结算，或由个人全额支付后，携带相关资料到参保地医保经办机构（政务大厅）办理。参保人员在备案地定点医疗机构发生住院医疗费用，按已办理转外就医备案进行结算。

（三）已办理异地就医备案手续的参保人员，须在备案生效的3个月后方可撤销异地就医备案或修改备案地。

( 四) 转院、异地居住人员可纳入医疗保险基金支付范围住院医疗费用按规定予以支付。

第三十九条 参保人员未办理转外或异地居住就医备案手续（急诊急救除外）在统筹区外定点医疗机构住院发生的医疗费用，起付标准在规定标准的基础上提高10%，基金支付比例下降10%。

第四十条 异地就医结算由市医保经办处负责。异地就医使用就医地目录，实行就医地管理，执行参保地支付政策。按单病种付费的病例，执行就医地病种付费标准。

第七章 基金管理

第四十一条 城乡居民基本医保基金（以下简称“基金”）实行市级统筹，基金的筹集由个人缴费、政府补助、利息和按规定纳入的其他收入构成。市县区财政部门设立基金财政专户，用于基金的归集；市医保局设立安康市基金专户统筹管理全市医保基金;各县区医保经办机构设立基金专户，用于城乡居民医保费待遇支付。

第四十二条 城乡居民医保年度缴费期结束后，各县区医疗保障部门应及时编制本县区城乡居民参保情况表，经县区财政部门确认后，报市医疗保障部门；市医疗保障部门审核汇总后报市财政部门，市财政部门复核后报省财政结算中省补助资金。

城乡居民医保缴费由税务机关征收，缴入中国人民银行国库（含代理国库），县区财政部门原则上按每月15日和月末日（含15日和月末日）实际发生数，于下一个工作日以电子划款指令或纸质划款凭证提交国库部门，将城乡居民医保费划转到本县区医保基金财政专户；县区财政专户在收到国库解缴资金后的5个工作日内上解到市级医保基金财政专户。

城乡居民医保财政补助资金中省财政实行预拨制，县区财政部门收到中省市财政补助资金文件后10个工作日内将补助资金拨付到县区医保基金财政专户，县区财政专户在收到补助资金后10个工作日内将基金上解市财政专户；市县区财政部门于8月底前将本级补助资金结算拨付到位，并按上述时限要求上解市财政专户。

第四十三条 县区医保局、市医保经办处定期填报《城乡居民医保基金资金拨付申请表》（盖章）报市医疗保障局，市医疗保障局复核汇总后报市财政部门申请拨款。市财政部门复核后，将医保基金拨付至市级医保基金专户，由市医疗保障局分解拨付至各县区医保基金专户和市医保经办处。

第四十四条 建立城乡居民医保风险调节储备金制度，按照年度筹资总额 3%的比例计提风险基金，其总规模应保持在年筹资总额的 10%，达到预期规模后不再提取。风险基金主要用于医保基金出现非正常超支缺口，造成医保基金临时周转困难等情况时，可按程序申请动用风险金。医保基金正常超支时（基金赤字小于筹资规模 30%），应通过适时调整政策方案、加强医疗费用支出控制管理等措施解决，一般不得动用风险基金。当风险基金用完后，超支资金由县（区）政府予以弥补。

第四十五条 城乡居民医保基金实行市级统筹、分级负责、风险共担、单独核算、统一管理。市级医保部门负责统筹区内基金统一管理调配，县区医保部门负责辖区内基金审核结算。各县区基金收支情况实行单独核算。

第八章医保服务

第四十六条 开展“互联网 医保”工作，依托市信息化管理平台，推进网上参保缴费、就医结算、信息查询、政策宣传等便民利民举措。

第四十七条 按照“统一标准、分级管理”的原则，医保经办机构要与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算等内容的管理服务协议，明确双方的责任、权利和义务，建立动态准入、退出机制，强化事中、事后监管，按照协议和相关规定做好监督检查和年度考核。

第四十八条 坚持“总额控制、分类管理，合理调控、风险共担”的原则，实行总额控制下的按病种、按床日、按人头等多元复合式支付方式，强化预算执行的刚性。建立“差别化”付费制度，促进和引导“分级诊疗”实施，形成“定额控制、结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医保付费的科学性、合理性、精准度。

第四十九条 严格执行分级诊疗及双向转诊制度，逐步建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动”的工作机制。

（一）基层首诊。统筹区内，我市参保居民就医时，应做到基层首诊。为逐步实现基层首诊，结合我市实际，参保居民在二级及以下定点医疗机构就诊均可视为基层首诊。

（二）双向转诊。统筹区内，参保患者根据病情需要，在一级、二级、三级定点医疗机构之间进行互相转院诊治的过程。

（三）分级转诊。一般应按照基层医疗机构、二级、三级的顺序进行逐级转诊，统筹区域内未办理转诊手续，直接在市级三级定点医疗机构住院的，支付比例在原规定标准的基础上降低10%。因病情需要转往统筹区外定点医疗机构的患者，原则上由统筹区内三级定点医疗机构开具转诊手续。确因病情特殊者，由主管科室主任签字确认，再经医保科室负责人或者业务主管院长审签，可越级转诊，不得因转诊程序而延误病情。

下列情形不受分级转诊限制：

1. 孕产妇、14周岁以下儿童、65周岁及以上老年人等特殊患者;

2. 危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的;

3. 参保居民在统筹区之外一年以上（含一年）且办理异地安置的。

（四）在一个参保年度内，同一种疾病只需办理首次转诊手续。

第九章监督考核

第五十条 医保经办机构按照“统一管理、统一定点、分级负责”的原则，与定点医疗机构签订医疗服务协议。

第五十一条 定点医疗机构要严格遵守医疗保障相关法律法规和医疗规范，廉洁行医，热情服务，不得推诿病人，不得降低医药服务标准，严禁过度医疗。医保部门要对定点医药机构开展现场检查，进行数据信息和资料审核，及时查处过度医疗、超标准超范围收费、欺诈骗保等违规行为，确保基金安全。

第五十二条 严格执行检查结果互认制度。统筹区域内，同一患者的大型检查结果在同一级别各定点医疗机构之间互认，下级医疗机构必须承认上级医疗机构的检查结果，不得重复检查。

第五十三条 严格执行首诊负责制，首诊医院必须落实首诊负责制度，禁止择轻推重、只查不治、推诿病人和小病挂床、无病检查、虚假病历。

第五十四条 医疗机构按照参保人员病情预收一定数额的入院费用，预收费用的退还率不得超过10%。

第五十五条 严格执行“日清单”制度。定点医疗机构要坚持每天给病人提供项目费用清单，让病人明白收费项目和费用金额。

第五十六条 严格执行“知情告知”制度。对参保人使用高值医用耗材、大型检查和医保目录外的医疗费用超过下列标准的，必须要事先告知参保人或家属，并办理签字手续，否则其医疗费用由医院承担：

（一）使用单价3000元以上的医用材料;

（二）单项检查费在400元以上的。

（三）目录外的自费药品和项目费用。

第五十七条 全面推行公示制度。定点医疗机构和医保经办机构要通过网络、媒体、公示栏等多种方式，每月公示基金支付情况。

第五十八条 建立“举报投诉”制度。各级医保部门和定点医疗机构要通过设立举报信箱、公布举报投诉电话等方式畅通举报投诉渠道，严格保密举报人信息。举报投诉的问题一经查实，按照相关规定予以处理，对举报人按照《安康市欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》规定予以奖励。

第五十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重对其进行约谈、通报批评、责令整改、暂停定点资格，直至取消定点资格并3年内不得再申报定点资格。对违规支付的医保基金予以追回，并按违规金额处以2-5倍罚款。按照管理权限对单位负责人及责任人依规处理，构成犯罪的，移交司法部门依法处理：

（一）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

（二）为参保人员提供虚假发票的；挂名住院的；

（三）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

（四）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

（五）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

（六）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；

（七）定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为的；

（八）其他违反城乡居民医保管理规定的行为。

第六十条 参保人有下列行为之一，除追回已支付的医疗费用外，视情节轻重，给予批评，停止当年城乡居民基本医保待遇。构成犯罪的，移交司法机关依法追究相应责任。

（一）伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

（二）将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人保障凭证冒名就医的；

（三）非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

（四）涉及参保人员的其他欺诈骗保行为；

（五）其他违反城乡居民医保管理规定的行为。

第六十一条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由其行政主管部门或上级有关部门依法依规给予处分；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

（二）违反规定支付医疗保障费用的；

（三）涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

第六十二条 参保人恶意逃避应交的医疗费用的，定点医疗机构应依规依法进行追缴，医保经办机构应积极配合，暂停参保人享受医保待遇。

第六十三条 定点医疗机构年度内出现“次均费用超标、住院人次超标”而产生的费用由医疗机构和城乡居民基本医保部门共同负担。次均住院费用超出上年度的5%，超出部分由定点医疗机构承担70%,医保基金承担30%。住院人次超出上年度的5%，超出部分所产生的医疗费用由定点医疗机构承担70%，医保基金承担30%。

第六十四条 定点医疗机构下列控制指标超出规定指标的，医保部门在年度考核中扣除相应分数，与年终清算挂钩。

（一）年度内，定点医疗机构转诊转院率≤5%，大型设备检查阳性率≥75%，住院检查费用占住院总费用比例≤35%；住院患者药品费用占住院总费用的比例（三级医院≤30 %、二级医院≤34%、一级医院≤60%）。

（二）年度内，定点医疗机构住院患者使用目录外药品费用占住院药品总费用的比例（三级医院≤8%，二级医院≤5%，一级医院不得使用目录外药品）。

（三）年度内，住院患者使用特殊材料费用占住院总费用的比例（三级医院≤12%，二级医院≤10%）。

（四）年度内，住院患者使用自费诊疗项目费用（不含目录外药品）占住院总费用的比例（三级医院≤7%，二级医院≤4%、一级医院≤3%）。

第六十五条 定点医疗机构建立满意度评价制度，对参保提供医保服务的态度、政策知晓率、技术水平和医疗费用等进行综合评价。参保人对定点医疗机构服务满意率≥85％。

第六十六条 医保经办机构对定点医疗机构要定期检查、考核，并将考核结果向社会公布。

第十章 附则

第六十七条 本实施细则自2020年1月1日起实施。

附件1：安康市城乡居民医保基金不予支付范围

附件2：纳入基本医疗保障支付范围的医疗康复项目

附件3：安康市城乡居民基本医保单病种定额付费标准

附件4：安康市60种纳入医疗保险管理的特殊药品名单

附件1：

安康市城乡居民医保基金不予支付范围

一、综合医疗服务类

1.挂号费。

2.陪护费、营养费、膳食费、空调费、取暖费、煎药费、电视（话）费、医疗用品损坏赔偿费、一次性洁具、塑料袋费等生活服务项目费用。

3.就医交通费、救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用。

4.出诊费、自请外地（外院）专家的手术费、检查治疗加急费、医疗废物处置费、各种优质优价等特需服务费。

5.尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。

6.新生儿费用中的生活和与生活相关的费用。

二、非疾病治疗项目类

1.各种预防保健性的诊疗项目，如有偿疫苗、预防接种（动物致伤接种狂犬疫苗等中省规定纳入的的接种除外）、疾病普查。

2.各类美容、健美（减肥、增胖、增高）项目及一些非功能性、非治疗性整容、矫形手术等，如重睑术、近视（斜视）矫正术、矫正口吃、治疗雀斑、老年斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容、洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗。

3.各种健康体检、医疗咨询、医疗鉴定（含医疗事故鉴定费），如心理咨询、健康咨询、疾病预测、健康档案费、健康教育费。

三、诊疗设备及材料类

1.安置和使用义齿、义眼、义肢、眼镜、助听器等康复性器具，眼科的验光费及镜片检测费。

2.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋费用）。

3.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器、胶囊镜等大型医疗设备的检查、治疗项目。

4.医用耗材不予支付范围参照职工医保政策执行。

四、治疗项目类

1.各类器官、组织移植的器官或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源手术等产生的相关医疗费用。

2.气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法、水、磁、电、热、光疗及各种理疗康复等（不含残疾人理疗项目）辅助性治疗项目。

3.住院期间加收的其它各类别保险费、各种滞纳金等。

五、其他

1. 不孕不育、试管婴儿、变性手术、性功能障碍、婚前检查及各种性病所发生的医疗费用。

2．打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒及强戒等所发生的医疗费用及后续引发的其他医疗费用。

3.因工伤事故、医疗事故、交通事故等有明确第三者责任的各类外伤及疾病所发生的费用。

4.应当由公共卫生负担及各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

5.治疗期间凡与病情无关的医药费用，无医嘱的药品费（麻醉术中用药除外）、治疗费、检查费。

6.体育健身、养身保健、健康体检、功能改善等项目内容产生的费用。

7.在境外就医的。

8.不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定的项目范围的。中省另有规定的除外。

9.中省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

附件2：

纳入城乡居民医疗保障支付范围的医疗康复项目

附件3：

安康市城乡居民基本医保单病种定额支付标准

附件4：

安康市60种纳入医疗保险管理的特殊药品名单

来源：安康综合广播

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